EME 1 QUE

dyspepsies sont améliorées par le traitement ou les circonstances qui agissent directement sur la cause, accrues par les conditions inverses » (Gutmann).

L'examen clinique du malade nous permet de constater fréquemment un certain amaigrissement, parfois de la pâleur de la face localisée dans la moitié inférieure du visage ; la bouche est cernée de blanc ou plus exactement d’une teinte pâle cireuse réalisant le masque appendiculaire de Enriquez (obs. II).

La palpation permet de constater certaines modifications, en particulier la sensibilité spéciale de la région épigastrique avec prédominance au point solaire, Il peut exister de l’aérophagie mise en évidence par de la sonorité dans l’hypocondre gauche.

Nous allons maintenant considérer le chimisme gastrique.

Le suc gastrique n’est pas toujours secrété en | quantité normale, il n’est pas rare de se trouver en présence d’une surproduction. Le liquide d'hypersécrétion peut exister en plus ou moins grande quantité sans jamais atteindre un volume considérable. Cette hypersécrétion survient parfois au moment des repas, elle est difficile à mettre en évidence. Elle peut être post-digestive et décelée par la présence de liquide à jeun dans l'estomac. Il faut alors se rendre compte si ce n’est pas du liquide de stase dû à certains spasmes du pylore. Dans ce cas le trouble n’est pas durable, il est épisodique.

L'étude de l’acidité du suc gastrique permet assez souvent de constater de l’hyperchlorhydrie (obs. III et VII).

L'examen radiologique dans les spasmes du pylore est souvent d’un précieux secours, il en est de même parfois dans certains spasmes de la petite courbure simulant l’ulcère correspondant. Il nous donne le moyen en outre de mieux apprécier le comportement de l'estomac. Il est en général petit et hyperkinétique. Les contractions péristaltiques sont variables ; elles sont plus ou moins nom° breuses et violentes. Le chyme passerapidement de l'estomac dans le duodénum. L'irritation nerveuse de l'estomac peut se traduire par un spasme médiogastrique simulant la biloculation (Hurst). Mais dans ce cas la partie inférieure de l'estomac se remplit d’abord, contrairement à ce qui se produit dans une déformation organique causée par un ulcère. D’autres fois on peut avoir une diverticule, du type de la niche siégeant sur la petite courbure et simulant un ulcère de cette région (obs. VI).

Contrairement à ce que nous avons vu précédemment, le spasme que nous pouvons observer parfois dans les dyspepsies hypersthéniques est pour ainsi dire essentiellement transitoire. Il n’est pas durable comme celui que l’on peut constater dans le syndrome pylorique.

Là encore la radiologie nous est très utile pour le choix de la conduite à tenir.

SYNDROME HYPOSTHÉNIQUE

Les troubles dyspeptiques hyposthéniques paraissent un peu moins fréquents que les précédents. Ils ont commé caractère commun de s’installer immédiatement ou très peu detemps après les repas, ils sont post-prandiaux précoces.

Le malade peut éprouver une simple gêne, de la pesanteur, du gonflement, une douleur qui est souvent sourde, sans caractères bien définis, ce peut être une brûlure mais ce n'est à peu près jamais une douleur vraie, une crampe ; il a parfois des nausées et peut présenter de l’aérophagie, il peut avoir des renvois acides. Il arrive que les sensations éprouvées par le malade soient telles qu'il ait envie de se déboutonner ,de se délacer. Il manifeste parfois le besoin de s'étendre. On constate des envies de dormir fréquentes, et il arrive que le malade se trouve dans un état de demi-torpeur. Il est asthénique à un degré plus ou moins accentué, il a des difficultés pour se livrer à un travail intellectuel ou à un exercice physique pendant sa digestion. D'autre part, il est indéniable que les troubles que nous avons énumérés

sont influencés par différents facteurs ; en particu-

MARUE, IPS

lier, ils paraissent d’autant plus grands et plus durables que les repas sont plus copieux (obs. XI).

Beaucoup de malades voient ces troubles s’atténucr lorsqu'ils se mettent après les repas dans le décubitus. L'appétit est le plus souvent diminué : Ainsi lorsque le malade a faim en se mettant à table, il est fréquent de constater que la satiété arrive dès les premières bouchées.

On peut constater uneaccentuationdeces troubles, dans ce cas les phénomènes post-prandiaux deviennent plus marqués, parfois même ils sont douloureux et peuvent s'accompagner temporairement de vomissements ou d’efforts de vomissements.

Dans un assez grand nombre de cas, aux signes précédents s'ajoutent souvent de la diarrhée ou de la constipation, et même il est fréquent de les voir alterner. Lorsque le liquide secrété par l'estomac contient une quantité insuffisante d'acide chlorhydrique, la diarrhée survient presque immédiatement après le repas. Tout se passe comme si le contrôle acide du pylore n'existait plus. Lorsque le suc gastrique est inactif, le pylore ne reste pas fermé pendant un temps suffisant pour qu’une bonne digestion stomacale puisse s'effectuer en sorte que le chyme reçu par l'intestin est irritant. Ce dernier réagit par diarrhée,

L'évolution de Ia dyspepsie hyposthénique est comme celle de la dyspepsie hypersthénique, marquée par des périodes d'améliorations et d’aggrava-

tions qui se succèdent par lente transition. Elle est

— A séé

favorablement influencée par le repos, le régime,les vacances.

Quand la maladie s’aggrave, les sédations sont de moins en moins nombreuses en sorte qu’un état de dyspepsie continue finit par s'installer. Il peut être entrecoupé de temps à autre cependant par des améliorations de plus en plus brèves. Après un temps plus ou moins long on peut finir par avoir le tableau de la forme grave de la dyspepsie hyposthénique. Le malade est pâle, amaigri, fatigué, fébrile parfois, l’appétit est nul, l'alimentation tout à fait déficiente. Comme toujours l’estomac est atteint par la dénutrition qu'il a lui-même créé et l’inanition augmente encore l’atonie musculaire gastrique (obs. XI).

Les réactions nerveuses à distances sont à leur maximum.

Il s’agit alors réellement d'une maladie grave, avec amaigrissement, déshydratation, anémie, et finalement véritable cachexie. C’est dans ce cas qu'on trouve surtout ce trépied ; anorexie, nausées et vomissements, signes que Dupuy de Frenelle met en valeur dans son livre sur l’appendicite.

L'examen clinique du malade nous montre fréquemment un amaigrissement assez considérable. Le visage présente souvent l’aspect du masque appendiculaire de Enriquez. Il est fréquent de constater du clapotage à jeun, l'estomac étant presque toujours atone et le plus souvent dilaté. La recherche

des points douloureux ne donne rien la plupart du

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temps. Les malades souffrent toujours de leur creux épigastrique hyperesthésié. Dans le cas de ptose assez accentuée le relèvement de l'estomac peut diminuer la douleur.

L'étude du suc gastrique peut nous montrer une sécrétion diminuée, normale ou augmentée ce qui n’est pas extrêmement fréquent. L'examen du suc gastrique nous permet de constater assez souvent de l'hypochlorhydrie et parfois de l’hyperchlorhydrie.

L'étude du chimisme gastrique des dyspepsies hypersthéniques et hyposthéniques est intéressante surtout au point de vue des indications thérapeutiques.

Il est intéressant de compléter les renseignements fournis par la clinique et le laboratoire par des données radiologiques.

L'examen radiologique permet de constater sur les malades debout les différents stades de l’atonie gastrique. L’estomac simplement hypotonique, après absorption de bouillie barytée a sa partie supérieure qui s’étire, s’amincit tandis que la partie inférieure tend à s’élargir. À un degré plus accentué la partie moyenne du corps de l'estomac s’étire (fausse biloculation),prend l'aspect filiformealors que la partie inférieure augmente, l’espace qui sépare la grande de la petite courbure s'accroît. Enfinil arrive que l’atonie est assez considérable, l’estomac présente alors un bas fond distendu. Le muscle gastrique fatigué ne réagit plus aussi vigoureusement, d’où une mauvaise évacuation (obs. XI).

La mauvaise évacuation est parfois accentuée par une ptose assez importante. Il peut se faire que le pylore et le duodénum aient procédé au même mouvement de descente que l’estomac. Dans ce cas on ne constate aucune gêne à l'évacuation.

D’autres fois le pylore et le duodénum restent en position élevée par rapport au bas fond de l’estomac, il en résulte une gêne de l'évacuation.

Enfin il arrive que le genu superius reste fixe, que le bulbe reste élevé : il en résulte comme précédem-

ment de la gêne à l'évacuation.