FORMES CLINIQUES

Dans ce chapitre nous voulons envisager quelles modifications peut subir le tableau clinique et surtout le pronostic du syndrome de BOUvERET : selon l’âge auquel il apparaît, selon les associations avec d’autres affections, selon les symptômes prédominants. Nous étudierons également son pronostic lorsqu'il apparaît au cours de la puerpéralité. Mais nous laisserons de - côté les formes basées sur l’évolution, car la tachycardie paroxystique comme l’a noté M. DONzELOT (1) « est une affection très capricieuse dans son allure et toutes les formes basées sur l’évolution ne sauraient représenter que de grossiers schémas ».

1° SELON L’AGE C’est habituellement à l’âge moyen de la vie, entre 20 et 40 ans, que se manifeste le premier accès de tachycardie. Il est exceptionnel que ce soit à un âge avancé, tandis qu’il est possible, contrairement aux

(1) M. DonzELOT. — Les Tachycardies Paroxystiques. Arch. mal. cœur, 1914, pp. 625-634.

assertions de quelques auteurs, que laffection ait commencé dans l’enfance. Les observations qui le démontrent sont de deux ordres : |

12 Ou bien les malades observés pour la première fois à l’âge adulte déclarent qu’ils ont eu des accidents de même ordre dès leur enfance. On sait qu’il est difficile de préciser l’âge auquel s’est produit le premier accès de tachycardie. M. P. MERKLEN (1) signale précisément que l’accélération du cœur peut avoir existé silencieuse. Un grand nombre de malades accusent des crises de palpitations antérieures à l’accès tachycardique pour la première fois constaté Dans quelle mesure faut-il considérer les anciennes crises de palpitations comme des paroxysmes de tachycardie ? Le fait essentiel, la condition sine qua non du syndrome que nous étudions, est un phénomène objectif : l’accélération des battements du cœur. Cette manifestation objective s’accompagne fréquemment il est vrai d’un élément subjectif de palpitation, mais une crise de palpitations peut exister sans qu’il y ait concomitance d'augmentation du nombre des batitements du cœur et cette augmentation quand elle se produit est souvent minime en comparaison de ces 200 et 250 pulsations qu’il est habituel de compter dans la tachycardie paroxystique.

Le diagnostic rétrospectif d’accès de tachycardie ne saurait donc être uniquement basé sur la notion de crises de palpitations antérieures.

(1) P. MERKLEN. — Thèse de Paris, 1901-1902.

1 e rit

2° Ou bien il s’agit d'enfants médicalement suivis pour des accès de tachycardie. Dans le cas n° II de NUuNNELY (1) un enfant de 2 ans atteint de cyanose, présente de temps en temps depuis son enfance des accès de tachycardie s’accompagnant d’une exagération de la cyanose. En dehors des accès il y a de la dilatation cardiaque étendue; un fort souffle systolique s'étendant sur toute la région précordiale, plus net au milieu du sternum; le souffle systolique disparaît pendant l’accès. Le malade est mort six semaines après au milieu d'accès de plus en plus. fréquents. L’autopsie montra en particulier l’existence d’une inocclusion du foramen ovale.

HUTCHINSON et J. PARKINSON (2) en signalent un cas chez un enfant de 2 ans 3/4. PERCY Kipp (3) chez un garçon de 4 ans 1/2 a observé une série de crises à 240. Vers la fin des crises de cœur se dilataït avec gonflement du foie. Le jeune malade est mort et présentait de l’anasarque et du purpura. KoPLiK (4) rapporte un cas de tachycardie paroxystique d’origine supra-ventriculaire chez un garçon de 3 ans, et signale que la tachycardie paroxystique sans lésion valvulaire est

rare au-dessous de 10 ans.

(1) In thèse, P. MERKLEN, ibid.

(2) HurcxixsoN et J. PARKINSON. — Roy. soc. of med. Med. sect., 24 fév. 1914.

(3) Percy Kipp. — Roy. soc. of med. Med. sect., 24 fév.

(4) KopziKk. — Tachycardie Paroxystique chez les enfants. The Amer. Journ. of the med. Sciences, déc. 1917.

Dee ho

Worrx BROWN (1) dans une étude consacrée à la tachycardie paroxystique dans l'enfance, rappelle tout d’abord la grande rareté de cette affection dans le jeune âge : sur 29 cas de tachycardie paroxystique rassemblés par LEWIS un seulement intéresse un enfant. Dans une série de 33 cas observés par HART, un seul survint chez une fille qui eût sa première crise à l’âge de 9 ans. De plus, WorTH BROWN note que chez Penfant, la tachycardie paroxystique ne paraît pas se développer dans les mêmes conditions que chez Padulte : c’est principalement à la suite des maladies infectieuses aiguës (diphtérie, rougeole ou scarlatine) qu’elle se manifeste. Enfin dans les 10 cas de crises tachycardiques de l’enfance que WortTH BROWN a trouvés dans la littérature médicale, il remarque que les paroxysmes sont habituellement accompagnés par plus ou moins de troubles circulatoires, et, si la crise se prolonge, par des signes de dilatation cardiaque et les autres signes de l’épuisement myocardique. De même que chez l'adulte, le pronostic dépend de la faculté qu’a le cœur à assurer ses fonctions pendant la prolongation du paroxysme. Sur ces 10 cas, 5 se sont terminés favorablement alors qu’un seulement se termina par la mort, qui fut occasionnée par une endocardite maligne compliquant la tachycardie. Les autres furent d'évolution inconnue. Cet auteur ajoute que, chez les jeunes enfants, en dehors de lésions cardiaques, le pronostic est évidemment favorable,

(4) WorTx BRowN. — La T.P. dans l'enfance. American

Journal of Diseases of children, vol. XIV, n° 4, oct. 1917, pp. 287-295.

Fe in

et, si l’on observe des précautions raisonnables, les

__ paroxysmes tendent à devenir plus courts, à diminuer

de fréquence et finalement à disparaître.

20 TACHYCARDIES PAROXYSTIQUES SYMPTOMATIQUES D'AUTRES AFFECTIONS

Nous savons qu’il faut admettre l'existence de crises de tachycardie paroxystique dans d’autres affections. Ce sont les formes symptomatiques que l’on oppose aux formes dites essentielles et dont la fréquence est, du reste, incomparablement plus grande. Dans ce chapitre nous étudierons la tachycardie paroxystique au cours des lésions cardio-vasculaires, au cours des

infections et lorsqu'elle relève de troubles endocriniens.

1° Au cours des lésions cardio-vasculaires.

La plupart des auteurs admettent l’existence du syndrome de BOUVERET au cours des lésions valvulaires. Quelle en est la fréquence ? Sur 136 cas réunis dans le mémoire d'HOFFMANN on en trouve 24 compliqués de lésions orificielles. La moyenne est de 1/5. SAVY (1), en complétant la statistique au moyen de quelques observations parues depuis ce mémoire, trouve 36 cas d’affections valvulaires pour environ 165 observations publiées de tachycardie paroxystique,

(1) Savy. — Thèse Lyon, 1905-1906. Contribution à l'étude de la Tachycardie Paroxystique et de ses rapports

avec les lésions valvulaires du cœur.

ie

Sos

ce qui donne une proportion légèrement plus élevée que la précédente. Des chiffres plus exacts, dit cet auteur, seront fournis par l'examen systématique de toutes les autopsies, relatées jusqu’à ce jour, de sujets ayant présenté pendant la vie le syndrôme de BOUVE- , RET. Or, sur 24 vérifications, on a trouvé 8 fois des lésions orificielles et l’on arrive à cette conclusion que les affections valvulaires, chez les malades atteints” de tachycardie paroxystique, se rencontrent dans 1/3 des cas. Il est vrai, ajoute cet auteur, que la lésion cardiaque aggravant la maladie, on a plus souvent l’occasion d'examiner les tachycardies paroxystiques compliquées et de les suivre à lhôpital, où les malades finissent par succomber.

Quant au siège de la lésion orificielle, on trouve sur ce total de 36 cas : 15 observations de lésions mitrales, insuffisance compliquée parfois de rétrécissement; - 6 observations de rétrécissement mitral; 10 observations de lésions aortiques souvent associées à des lésions mitrales. 2 autres cas ont trait à des affections congénitales du cœur. 3 observations enfin ne sont pas classées. Dans les cas suivis de vérification anatomique on a obtenu des résultats absolument comparables. Comme conclusion, nous dirons donc que les lésions mitrales ont parmi les lésions valvulaires la plus grande part dans l’étiologie de la maladie.

Nous avons insisté à dessein sur ces détails de statistique, car ils nous montrent la grande fréquence

des lésions organiques cardiaques associées avec le

D Nes

trouble du rythme. Or dans ces cas la tachycardie est beaucoup plus sévère, plus tenace, et son apparition contribue largement à hâter l’arrivée de la phase asystolique des lésions qui l’ont précédée.

Il est, par suite, d’une grande importance clinique de reconnaître et de préciser les lésions qui accompagnent à l’occasion la tachycardie paroxystique. Dans l’intervalle des crises, le diagnostic ne présente rien de particulier et n'offre ni plus, ni moins de difficultés que dans les cas ordinaires. Pendant les crises, par contre, il présente des difficultés nées de la tachycardie elle-même, qui ont attiré l’attention de quelques auteurs. M. VAQUEz (1) signale le fait et déclare que « il est fréquent, au cours d’un accès violent de tachycardie paroxystique, de voir disparaître des bruits pathologiques qui existaient anitérieurement. Cela est vrai surtout pour le roulement présystolique. Pareille éventualité peut se produire pour les souffles pathologiques notamment pour celui de linsuffisance qui disparaît parfois complètement ». M. BarD (2), qui consacre une étude approfondie à ce sujet, dit que «il résulte de mes observations personnelles que ce n’est pas assez dire et que la disparition de tous les souffles orficiels pendant la crise tachycardique paraît être la règle ordinaire. Par suite, il est plus ou moins impossible de ne pas confondre alors la forme essentielle

(1) Vaouez. — Les Arythmies. Baillière, Paris, 1911, p. 242. | ee (2) L. Barp. — De la disparition des souffles orificiels

dans les accès de Tachycardie Paroxystiques. Arch. mal. cœur, 1918, pp. 97-104.

nn ve

et la forme symptomatique si lon n’est pas mis en garde par les anamnestiques ou par la connaissance antérieure des lésions ».

« Il est cependant d’autant plus nécessaire de connaître ce fait que les malades sont naturellement disposés à consulter le médecin surtout pendant leurs crises. L’absence de souffle pourrait -alors faire admettre à tort l’absence de toute lésion: L’erreur contraire est plus rare. BARRIÉ signale bien qu’il peut se produire pendant la crise (mais il ajoute également suntout après) des bruits inorganiques. M. VAQUEz indique par contre que dans les formes graves avec dilatation cardiaque ou phénomènes asystoliques, il peut apparaître des souffles inexistants jusque-là qui sont liés à des insuffisances valvulaires fonctionnelles ».

M. BaRb croit pour sa part l’apparition de souffles nouveaux infiniment plus rare que la disparition des souffles préexistants. Les souffles inorganiques, dit-il, accompagnent, il est vrai, fort souvent la tachycardie continue des goîtreux exophtalmiques de même que les simples palpitations nerveuses; mais ils n’appartiennent pas au tableau habituel de la tachycardie paroxystique dont la rapidité est incomparablement plus élévée que celle des tachycardies ordinaires.

La disparition des souffles préexistants porte même sur les souffles les plus caractérisés et les plus intenses. M. BaRD constate non seulement la disparition des ‘signes du rétrécissement mitral, dès longtemps signa-

lée du reste dans toutes les arythmies, mais encore