ALTERNANCE DU CŒUR AU COURS D'UNE CRISE DE TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE

Au trouble de l’excitabilité du myocarde que traduit la tachycardie paroxystique, s'ajoute très fréquemment un trouble de sa contractilité que traduit l’alternance. L’une et l’autre comportent des conclusions pronostiques spéciales et particulières à chacune d'elles.

Pour compléter cette étude du pronostic de la tachycardie paroxystique il nous faut donc connaître la signification de l’alternance du cœur que l’on peut observer pendant un paroxysme tachycardique.

Mais, auparavant, nous rappellerons brièvement les quelques notions suivantes :

L’alternance, ainsi que la définit M. GRAVIER (1), est un trouble particulier du cœur qui consiste en ce que la réponse du muscle cardiaque aux excitations ryth-

miques qui lui parviennent régulièrement n'est pas

(1) GRAVIER. — Thèse Lyon, 1913-1914.

uniforme, Comme normalement, mais a une valeur alternante.

L’alternance étant un trouble musculaire peut atteindre le myocarde auriculaire comme le myocarde ventriculaire. Toutefois l’alternance intéresse le plus souvent le ventricule gauche, et elle est baucoup plus rare dans l'oreillette que dans le ventricule.

Parmi les nombreuses théories pathogéniques qui ont été proposées pour expliquer la nature de ce trouble, nous nous rallierons à l’opinion de GASKELL- HERING. Elle nous permet de comprendre les diverses particularités du phénomène qu’elle prétend expliquer et elle est d’accord avec les lois physiologiques admises de la contraction cardiaque.

D’après cette théorie, la faiblesse d’une des deux contractions du couple alternant est dûe à ce que certaines fibres cardiaques restent asystoliques toutes les deux contractions. Cette asystolie partielle se reproduit périodiquement parce que les fibres qu’elle intéesse présentent un allongement anormal de leur phase réfractaire, dont la durée est plus longue que lintervalle qui sépare deux excitations consécutives. Il en résulte alors, que ces fibres, qui ont répondu par deur contraction à une première excitation, ne pourront pas Île faire à l’excitation suivante, car elles sont encore en période réfractaire et ne pourront de nouveau se contracter qu’à la troisième excitation.

Telle est, schématiquement résumée, cette théorie : admise par de nombreux auteurs. Il faudrait encore ajouter que toutes les fibres en alternance ne sont pas

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asystoliques au même moment. À chaque contraction il existe un certain nombre de fibres en asystolie. Leur nombre est simplement plus fort dans la faible contraction que dans la forte. Leur répartition dans chacune d'elles dépend du hasard de la contraction qui les a trouvées en asystolie pour la première fois. Enfin HERING a insisté sur l’importance de la répartition des fibres alternantes dans le myocarde sur le débit ventriculaire. De sorte que pour comprendre le pouls alternant il faut rapprocher les deux notions du nombre et de la situation des fibres en asystolie alternante. |

Parmi les facteurs qui, au cours d’une crise de tachycardie paroxystique, interviennent dans da production de l’alternance, il faut signaler :

L'augmentation de la fréquence du rythme cardiaque qui aggrave le trouble alternant et accuse la différence de hauteur des ondes artérielles.

L'influence de la baisse de la tension de cause cardiaque qui fait apparaître ou augmente l’alternance ainsi que le signale M. GRAVIER.

Mais, par contre, on sait depuis les travaux de HERING (1) que l'excitation du sympathique diminue ou fait disparaître l’alternance dans la mesure où cette influence prédomine sur l'influence rythmique.

Quoiqu'il en soit, tous les auteurs, dont HUBERT,

(1) HERING. — Pfluger’'s Archiv 1905, Bd. 108, s. 281 und Pflunger’s Archiv, 1906, Bd, 115, s. 354,

LOMMEL, Riz, Lewis, MACKENZIE, VAQUEz ont signalé depuis longtemps la fréquence de Palternance au cours d’une crise de tachycardie paroxystique.

On observe tout d’abord l'alternance très fréquemment au début de l’accès tachycardique, elle présente alors la particularité d’avoir un début brusque. Pour LOMMEL (1) et GERHARDT, elle doit être considérée comme une augmentation de la puissance de contraction du cœur qui se manifeste par lintercalation entre deux pulsations normales d’une nouvelle pulsation qui, d’abord petite, augmente progressivement de hauteur jusqu’à égaler ses aînées. Selon M. GRAVIER (2) cette ‘théorie, qui compare cette petite onde à une greffe, ne repose que sur des apparences, car le plus souvent la fréquence du rythme pendant l’accès est supérieure au double de la fréquence primitive.

Pour Mines, lorsque le rythme cardiaque augmente progressivement, la phase réfractaire diminue parallèlement, si bien que toute excitation est toujours efficace. Au contraire, avec laugmentation brusque du rythme, la phase réfractaire garde sa durée première, d’où inefficacité de certaines excitations ( sur 2 ou même 2 sur 3), c’est là ‘tout le mécanisme de l’alternance. Pour LEWIs, l’alternance existerait surtout au début de l’accès car la rapidité du rythme aurait eu pour effet de faire apparaître une alternance qui n'existait qu’à l’état virtuel.

(1) LOMMEL. — Ueber anfallsweise auftretende Werdop-

pelung der Herzfrequens (Deutsch. Arch. f, Klin. Med. 1905, Bd. LXXXII s. 495-508).

(2) GRAVIER. — Loc. cit.