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Puis l’alternance s’observe encore au cours même de la crise tachycardique, et coexisterait alors fréquemment avec différents troubles fonctionnels, cardiaques, dyspnée, etc. Parmi eux, l’angine de poitrine a particulièrement attiré l’attention de certains auteurs, qui ont étudié longuement son association avec Palternance. MACKENZIE et D. WiINDLE ont voulu faire de l’angor une conséquence de l’alternance ou admettre tout au moins leur coexistence à peu près forcée. Pour D. WiNpLE l’alternance s'accompagne ou s’accompagnera toujours à un moment donné d’angor. Pareille opinion est certainement exagérée. M. VaA- QUEZ (1) fait remarquer que les accidents qui sont liés à lPangine de poitrine de décubitus, par distension cardiaque : alternance du pouls, chute de la pression artérielle, tout d’abord sont loin d’être constants, puis, quand ils existent, ne précèdent pas l’accès angineux, comme le pensait MACKENZIE, mais apparaissent après lui. Ils ne sauraient donc expliquer l’angor. L’accident initial consiste plutôt dans une perte de la tonicité cardiaque, laquelle a pour conséquence et non pour cause un affaiblissement de l’énergie cardiaque dont l'alternance du pouls et la chute de la pression artérielle sont alors les signes révélateurs.

L'apparition de l’alternance au cours d’une crise de tachycardie paroxystique indique par conséquent un affaiblissement du myocarde et, particularité importante, signalée par M. GRAVIER (2) elle traduirait sur-

(1) M. VaQuEz. — L’angine de poitrine. Arch. mal. cœur, 1915, p. 74.

(2) GRAvIER. — 1bid., p. 181.

tout l'effort du muscle cardiaque défaillant pour se mettre à la hauteur de sa tâche ou, si l’on préfère, pour ne pas trop déchoir. Lorsque le muscle cardiaque n’a plus à donner un effort disproportionné à ses moyens, l’alternance peut disparaître. Ces variations de l’alternance au cours d’une crise, sont dûes à de nombreuses influences qu’il est difficile de démêler en clinique. En dehors des variations dans la fréquence du rythme, D. WiNDLE (1) pense à des influences respiratoires (lhyperpnée augmentant l’alternance et Papnée la diminuant ou la faisant disparaître). M. GRAVIER (2) pense à des influences nerveuses, ou même à des variations dans l’état fonctionnel du myocarde par suite des variations dans l'irrigation — vasculaire du muscle. L’alternance est donc loin d’être un trouble continu. à |

Enfin on peut assister à sa disparition si le myocarde est définitivement vaincu et ne peut plus lutter. C’est ce qui explique que l’alternance disparaît lorsque la tension est particulièrement basse, par exemple dans les derniers jours qui précèdent la mort, ainsi que beaucoup d’auteurs l’ont remarqué.

L’alternance du cœur a été peu étudiée dans la tachycardie paroxystique, ce qui tient probablement au discrédit de la cardiographie en clinique du fait des difficultés de technique et surtout des difficultés d'interprétation des phénomènes observés. Pour avoir

() D. WiINDLE. — Abnormal forms of breathing in cases of angina pectoris with pulsus alternans. Communication to the Hunterian Society, London, 22 mars 1911, The Lancet, 13 mai 1911, p. 1260.

(2) GRAVIER. — Jbid., p. 188. :