ÉTUDE CLINIQUE

Les angines diphtériques larvées se présentent à l'examen clinique sous les formes les plus diverses : érythémateuses, œdémateuses, pultacées, mais malgré ces aspects si variés, il est possible de les grouper en deux eatégories :

Les unes intenses, étendues non seulement à

toute la surface des amydgdales, mais encore à la paroi pharyngée postérieure, aux piliers, à la luette : angines généralisées totales.

: Les autres plus discrètes, pouvant même passer inaperçues après un examen clinique rapide, litmitées à quelques cryples amygdaliens, ou aux piliers, ou à la luette : angines localisées partielles.

Les premières ne diffèrent pas cliniquement des angines simples sans bacille de Lôffler, leur origine ne peut donc être reconnue sans le secours du laboratoire. k

Les deuxièmes doivent à leur localisation, au peu d'intensité des symptômes physiques et généraux,un aspect clinique assez spécial pour permettre de soupçonner leur nature avant l'examen bactériolo-

gique.

Parmi les 66 observations d’angines diphtériques larvées que nous avons pu réunir, nous avons trouvé vingt-quatre fois une simple angine inflammatoire (érythème ou œdème sans exsudat apparent) ; dans tous les autres cas il existait un léger exsudat. Cet exsudat présentait tous les caractères du pultax : non adhérent à la muqueuse, facile à dissocier dans l’eau, composé de cellules épithéliales desquamées et de leucocytes. Cependant cinq fois, il était plus épais, un peu adhérent à la muqueuse, ne se dissociant pas complètement dans l’eau. Il établissait une transition entre l’exsudat pultacé : épithélio leucocytaire, et la fausse membrane : exsudat fibrineux,

Nous étudierons successivement les signes physiques particuliers à chacune de ces angines, puis les symptômes généraux qui leur sont communs.

Il faut y joindre certains symptômes accessoires, inconstants, mais qui, lorsqu'ils existent, peuvent aider au diagnostic différentiel et sont par conséquent utiles à connaître.

Signes physiques

1° Angines inflammatoires sans exsudats appréciables, — Dans une angine simple, non diphtérique, la congestion et l’œdème de la muqueuse sont le plus souvent intenses, dépassant les amygdales

largement tuméfiées, gagnant le voile du palais tout entier.

Dans l’angine diphtérique érythémateuse, l’inflammalion, bien moins accusée, peut rester localisée aux points d'élection des fausses membranes : les piliers, la luette, le sommet de l’amygdale, le reste de la muqueuse restant normal. Très souvent, toute la symptomatologie se réduit à une légère rougeur des piliers postérieurs à peine tuméfiés ; ainsi, se produit une opposition frappante entre cette rougeur violacée des piliers et la pâleur du reste de la muqueuse ; opposition exceptionnelle, si même elle existe, dans les angines dues à un germe banal.

L'intensité de l’érythème est variable : parfois très discret, moins souvent violacé, il est fréquemment accusé sur la luette qui prend un aspect brillant, vernissé.

A cette rougeur peut s'associer un peu d'œdème ; lorsqu'il siège sur la luette, l'extrémité inférieure de celle-ci s’élargit en battant de cloche et, elle devient tout entière grisâtre, gélatineuse. 2

Nous avons observé douze fois cette angine érythémateuse ou érythémato-ædémateuse localisée typique. Dans 5 autres cas l’aspect de la gorge avait été modifié par des badigeonnages intensifs (numéros 1, DIS VEN IS REA ea)

Deux autres enfants étaiert convalescents de diphtérie ayant eu trois semaines auparavant une angine blanche non traitée (numéros 4et 5). Trois fois. 1a diphtérie n’était larvée qu’en apparence, les ma-

lades ayant ün coryza séro-sanguinolent unilatéral excoriant la narine, tout à fait caractéristique de la diphtérie (numéros 3, 6, 10). Il est vraisembable que l'injection sérique pratiquée immédiatement empécha l'apparition des fausses membranes dans la gorge.

Enfin les deux derniers enfants avaient moins d’an an, et ôn sait combien est difficile chez le nourrisson l'examen du fond de la gorge et des piliers postérieurs. >

En resumé la localisation est de règle dans l’angine érythémateuse diphtérique ; mais l'aspect de la muqueuse peul être modifié : par un traitement local intempestif, par une infection surajoutée ou par l’exagération soudaine de la virulence des bacilles, l’angine jusque-là fruste, évolue alors vers la forme commune ou grave.

2, Angines exsudatives : paltacées el pullacéo membraneuses. — Dans la très grande majorité des cas, les exsudats étaient blanchâtres, semi-transparents, minces, peu étendus, non confluents, limités soit à quelques cryptes amygdaliens, soit à leur sommet (n° 8),soit à la paroi pharyngée postérieuré (n°9); quelquefois ils formaient une mince traînée sur un des piliers ; trois fois ils étaient unilatéraux (nes 2-11-32).

Cet exsudat présentait tous les caractères du

‘pultax : non adhérent à la muqueuse, facile à dissocier dans l’eau. Cependant chez trois malades, les exsudats étaient plus épais, boueux, d’un blanc jaunâtre, quasi puriformes ; quand on essayait de les

dissocier dans l’eau, on ne pouvait y parvenir complètement, quelques minces filaments fibrinoïdes persistant toujours dans le liquide; dans deux autres cas il existait même, au sommet de l’amygdale, un petit voile transparent, triangulaire, qui devait être considéré comme une fausse membrane au début.

Cette ‘angine pultacéo-membraneuse diphtérique est intéressante à signaler, car elle représente une forme évolutive de l’angine pultacée à bacille de Lôffler vers l’angine pseudo-membraneuse.

La réaction de la muqueuse d’alentour, dans ces angines exsudalives, était nulle ou faible; la coloration rose, normale de la muqueuse, coïncidant avec la présence d’un enduit pultacé était digne de: remarque. Cependant dans un cas (n, 37), la muqueuse était un peu rouge et œdématiée ; c'était du reste la forme d’angine la moins bénigne.

Exudats peu abondants, rougeur légère de la muqueuse circonscrite autour d'eux, tels sont les signes physiques spéciaux à l’angine pultacée diphtérique abortive. |

Signes généraux

L’angine banale, non diphtérique, s'accompagne presque toujours d’une forte fièvre, de courbatures, d’abattement.

Chez tous nos malades, au contraire, la fièvre était peu élevée, les signes généraux manquaient ; les

ee Dh

grands enfants accusaient seulement un peu de fatigue ou de somnolence.

Les courbes de température n’ont été faites que pour 33 malades, les autres n’ayant pas été hospitalisés.

Les angines érythématcuses ont évolué presque sans fièvre : 37,8 à l'entrée.

Dans les angines exsudatives, la température était plus élevée, surtout si la muqueuse d’alentour réagissait et s’enflammait : deux fois 38°8,deux fois 38°%6, (angines avec œdème), seize fois entre 38°4 et 38° dix fois entre 37°8 et 37°4.

Dans tous les cas, cette ascension thermique était de courte durée, elle diminuait dès que le traitement sérique était institué, et cessait dans les deux ou trois jours qui suivaient l'injection.

La période plus ou moins longue pendant laquelle l'affection a été laissée à elle-même ne parait pas avoir d'influence sur la température : 37° 8 et 38° chez des enfants malades chez eux depuis quinze et huit jours. Chez les enfants injectés elle baisse aussitôt, elle persiste plus longtemps chez les malades surveillés jusqu’à leur guérison sans être injectés,

Par conséquent, atteinte peu marquée de l’état général, fièvre à peine indiquée, fugace, fatigue jègère, absence d’albumine.

Les signes propres à l’intoxication diphtérique | manquent dans ces angines larvées évoluant vers la guérison,

Le Soudier : 2

Cependant Mouillot et Boissarie ont signalé des paralysies consécutives. Simonin et Benoît une cachexie spéciale; nous pensons que dans ces cas il s'agissait non d’angines larvées, mais d’angines diphtériques typiques, le stade pseudo-membraneux

ayant passé inaperçu.

Signes accessoires

Les ganglions cervicaux sont à peine perceptibles, durs, légèrement douloureux comme dans l’angine diphtérique commune ; une fois nous avons observé | de la péri-adénite, semblable à celle des angines graves, chez un enfant atteint d’angine érythémateuse, mais le malade n’a pu être suivi.

En tous cas les ganglions ne sont jamais volumineux, douloureux, comme il arrive si souvent dans les angines banales. OR

Les signes fonctionnels peuvent manquer : douleur ganglionnaire à peine accusée, déglutition non gênée.

Enfin on devra rechercher avec soin, s’il n’existe pas d’autres localisations de la diphtérie : coryza

suspect, laryngite douteuse.

Evolution. — Ces angines peuvent rapidement guérir sans injection sérique : la gorge se nettoie en quarante-huit heures et les signes propres à l'intoxication diphtérique n'apparaissent pas.

« Quelquefois les signes physiques persistent long-

temps; l’état général reste excellent, mais la gorge

ne se nettoié pas. Nous avons eu l'occasion d’examiner en ville un petit malade soigné depuis deux mois pour une angine pultacée rebelle : il n’existait qu'un léger enduit pultacé lacuno-cryptique, la muqueuse d’alentour étant à peine »enflammée. La gorge de cet enfant fut aussitôt ensemencée et l’on trouva dans les tubes de culture des colonies presque pures de bacille de Lôffler longs. Malgré l’absence de tout signe d'intoxication le malade reçut immédiatement 40 centimètres cubes de sérum anti-diphté-

rique et l’enduit pultacé disparut le troisième jour.

- Toutefois, il fant bien se rappeler que ces angines diphtériques frustes peuvent devenir secondairement pseudo-membraneuses. Szego, dans un collège où 102 enfants étaient atteints d’angines diverses, trouve 22 angines pseudo membraneuses et 32 banales,mais dont 4 demeurent pseudo-membraneuses.

C'était le cas de notre malade Paulette D..., qui, atteinte d’une angine érythémateuse des piliers postérieurs avec bacilles diphtériques dans la culture de gorge, revint deux jours après, avec une angine pseudo-membraneuse localisée aux mêmes piliers postérieurs.

L'évolution vers l’angine maligne est possible, comme le font remarquer MM. Hutinel et Martin. Aussi devra-t-on surveiller ces malades avec le plus grand soin, si l’on s’abstient du traitement sérique.

Maïs en règle générale, ces angines diphtériques larvées guérissent spontanément comme on peut

l'observer surtout en clientèle de ville où les malades sont faciles à surveiller et à isoler.

Le diagnostic clinique étiologique est très difficile ; il n’est possible que lorsque l’angine reste localisée. Dans ce cas le peu d’étendue de la lésion, la notion d’épidémicité permettent de soupçonner la nature diphtérique de l’affection. Mais ces angines sont difficiles à observer : en effet, les signes fonctionnels sont si peu accusés que de tels malades ne viennent pas consulter; en milieu épidémique si l’on examine : systématiquement la gorge de tous les sujets contacts, les signes physiques peuvent passer inaperçus tant la rougeur ou l’œdème restent discrets, localisés.

De plus, une cause étrangère, vient souvent modi- - dier l'aspect de la gorge en produisant une inflam- : mation bien plus intense et étendue : traitement lotal intensif, usage du tabac chez l’adulte, maladie surajoutée : rougeole, scarlatine, etc...,c’est pourquoi le diagnostic de cértitude ne peut être posé qu'avec le contrôle du laboratoire.

Cependant l'existence des angines diphtériques larvées en milieu épidémique, n’en est pas moins des plus utiles à connaître pour la prophylaxie.

Nous verrons par la suite comment un examen clinique bien fait peut simplifier les recherches bactériologiques.