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avoir toujours recherchés lorsque le diagnostic de chlorose légère lui paraissait bien établi. I1 ne pense pas, que dans un cas douteux, la présence du souffle jugulaire permette d'affirmer la chlorose. Elle a toujours une très grande valeur d’orientation, mais elle n’est pas patho gnomonique. À diverses reprises un collègue très distingué, qui fut l'élève d’'Hayem et qui est inspecteur des écoles, lui a adressé des enfants de dix à quinze ans qui présentaient des souffles jugulaires. Chez quelques unes de ces adolescentes, la chlorose peut être écartée par l’absence de tout signe chlorotique, la constatation d’une cause anémiante légère, comme la tuberculose, et la mauvaise tolérance ou la quasi-inactivité du fer.

Mais ce qu'affirme notre maître, et qui lui paraît capital est ceci : chaque fois que, dans un cas douteux il a recherché les souffles jugulaires (souffle a bruit de diable ou de mouche, bruit de rouet) et qu’il ne les a pas trouvés, il ne s’agissait pas de chlorose.

Les conclusions sont les suivantes :

la présence des souffles jugulaires spéciaux a une grande valeur pour orienter le diagnostic vers la chlorose fruste ;

l’absence des souffles jugulaires permet, au moins presqu’à coup sûr d’exclure la chlorose fruste,

3° Le syndrome nerveux

Le fond nerveux général des chlorotiques légères est la dépression. Elle est généralement si modérée que la plupart des sujets continuent, plus mal que bien d’ailleurs, leurs occupations scolaires ou professionnelles.

La dépression peut-être pure. Les sujets sont de petits

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asthéniques, des apathiques et surtout de simples fatigués chroniques. « Elles ont de fréquents maux de tête, de l’inaptitude au travail, leurs traits sont tirés, fatigués, leurs yeux sont cernés »…. Le sommeil est moins réparateur ».

Souvent sur ce fond de fatigue, se greffe un « énervement » qui fait qualifier les sujets d’anormaux, de névropathes ou d’hystériques. « Le caractère est devenu difficile, un peu sombre ou morose; les jeunes filles s’ennuient, rien ne leur plaît, elles sont nerveuses, agacées, difficiles, pleurent et rient facilement sans motifs sérieux » (Hayem).

M. Paul Chevallier fait remarquer que l’hématologiste voit, moins rarement les sujets de la première catégorie, parce que la fatigue fait penser à l’anémie, que ceux de la seconde catégorie, qui sont généralement adressés à des psychiâtres.

Volontiers, comme le dit Aubertin, les seuls syÿmptômes nerveux sont l’association de la fatigue à l’irritabilité et à de la céphalée ou des vertiges. Des névralgies, encore, sont fréquentes. La douleur la plus trompeuse est celle du dos qui oriente le praticien vers la tuberculose.

Il convient de retenir que toute jeune fille, qui est, soit habituellement fatiguée, soit nerveuse et capricieuse,

ennuyée ou bizarre, est suspecte de chlorose légère et doit être examinée à fond.

4° Le syndrome génital Le syndrome génital n’a guère de valeur pour le diag-

nostic et tout se passe comme si le mode d’établissement des règles ne jouait aucun rôle dans la maladie.

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Hayem écrit : « Presque toujours … d’enfants elles sont devenues jeunes filles en quelques mois. Les premières menstruations, parfois douloureuses et assez abondantes, ont achevé de les fatiguer et de les abattre ». Un peu plus loin il cite tous les défauts d'établissement de la menstruation, depüis l’aménorrhée par absence de développement des organes génitaux internes jusqu’au retard simple, ou à l’établissement de la menstruation suivi d’une phase plus ou moins longue d'aménorrhée passagère. Aubertin ne signale que l’aménorrhée.

En somme beaucoup de petites chlorotiques légères ont des règles normales ou des troubles fort banaux de l'établissement des règles. Un certain nombre sont aménorrhéiques. Notre maître M. Paul Chevallier n’attache une certaine importance qu’à l’aménorrhée secondaire, c'est-à-dire celle qui survient après quelques règles normales ou une période assez longue de règles normales. Cette aménorrhée secondaire traduit une souffrance générale de l’organisme, qui, entre beaucoup d’autres causes, peut-être une chlorose méconnue. Aubertin insiste sur les « irrégularités considérables avec de temps en temps règles abondantes ».

5° Le syndrome digestif

La chlorose légère n’est pas une chlorose dyspeptique, au sens premier qu'Hayem donna à ce mot. Les malades n’ont pas de troubles digestifs intenses.

Cependant il existe très souvent un certain syndrome gastrique. Aubertin se contente de signaler les troubles dyspeptiques. Hayem précisait : « L’appétit est devenu capricieux, les digestions moins bonnes. Souvent même

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il y a du dégoût pour les aliments et quelques troubles digestifs plus marqués, tels que gastralgie, prostrations pendant la digestion, étourdissements et même vertiges, et signes non équivoques d’atonie stomacale avec ou sans dilatation ».

M. Paul Chevallier distingue schématiquement trois types :

a) Le type dyspeptique net, bien que non intense, répondant à la dernière des phrases précitées d’'Hayem.

b) Le type dyspeptique très atténué, ou les digestions sont médiocres ; tout se borne à une lourdeur après les repas et à la sensation que les aliments restent longtemps dans l’estomac. Ce type est très fréquent. C’est celui que présentait notre malade n° 2.

c) Le type normal. Malgré un interrogatoire pressant et tendancieux de la malade et de sa famille il est impossible de faire dire autre chose que «la digestion est bonne » Il en était ainsi dans notre première observation. Dans ce cas cependant, et M. Paul Chevallier insiste sur ce point, le traitement martial fait s’apercevoir les malades qu'elles ne digéraient pas de façon parfaite ; après quelques semaines de fer, elles accusent une augmentation de l'appétit et une « légèreté de la digestion » qu’elles opposent à leur état antérieur, non pas de mauvaises digestions, mais de digestions sans joie. Mais ce ne sont là que des nuances, et l’on peut affirmer que la chlorose légère s'accompagne souvent de digestions normales bien que, comme nous allons le montrer, la muqueuse de l’estomac soit atrophiée.

Notons encore que les malades sont souvent constipées, mais que dans bien des cas, l’exonération intes-tinale est normale.

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M. Paul Chevallier s’est attaché à étudier le plus complètement possible l'estomac de ces malades.

C'était en effet la seule façon d'éclairer une question capitale et de dissiper une confusion qui règne encore presque en maîtresse dans la littérature médicale.

Dans la partie historique de cette thèse nous avons déjà résumé les données du procès. On peut le schématiser ainsi :

— La chlorose intense des jeunes filles s’est faite extrêmement rare depuis la fin du XIXe siècle.

— Une maladie a été décrite comme nouvelle, l’anémie hypochrome achylique, qui a les caractères hématologiques de la chlorose, qui est essentielle et primitive comme elle, mais dont le caractère principal (dont beaucoup d’auteurs font la cause) est de s'accompagner d’achlorhydrie et d’hypopepsie, ou tout au moins d’une forte hypochlorhydrie.

— M. Paul Chevallier a soutenu que la maladie nouvelle d’anémie hypochrome achylique, chloranémie achylique, etc., était l’ancienne chlorose.

— Il a rappelé que Hayem avait signalé la fréquence de l’achylie dans la chlorose.

— Il a montré que ce n’était pas l’achylie qui est le phénomène gastrique capital, mais l’atrophie de la muqueuse gastrique. Avec M. F. Moutier il a montré le type «atrophie gastrique diffuse» qu’il a opposé à l’atrophie avec aires nacrées de la maladie de Biermer. L’achlorhydrie est un symptôme moins constant que l’atrophie gastrique, — et encore que M. Paul Chevallier ne considère pas celle-ci comme le primum movens de la maladie.

A ce moment il a été objecté que la chlorose d'Hayem était faite d'au moins deux maladies très différentes :