VII. ÉVOLUTION ET TRAITEMENT

Comme nous l’avons dit au début, les chloroses légères ne sont pas, à l’époque où nous vivons, et dans le milieu parisien, des formes de début des chloroses évidentes. Elles restent légères et persistent ainsi pendant des années. Les malades sont généralement ballottées de consultation en consultation ; elles se reposent reprennent leur travail, se reposent à nouveau et ainsi de suite. On les envoie à la montagne, à la mer ou à la campagne, elles s’y améliorent, y ressuscitent même, ou bien s’aggravent ou restent stationnaire, sans doute moins suivant le climat et le pays, qui suivant l’alimentation qui leur est donnée. :

Si aucun traitement n'intervient, la maladie dure des années ; il n’est pas rare de voir des malades qui sont atteintes depuis cinq ou six ans. La guérison peut souvent arriver, peut-être par un changement de vie (en particulier le mariage) qui modifie les conditions de l’alimentation et de la nutrition ; peut-être aussi par une tendance naturelle à la guérison lorsque la croissance est terminée et les fonctions génitales parfaitement établies. Cependant la plupart de ces chlorotiques légères prétendues guéries restent dolentes pendant une partie de la maturité. C’est chez elle de préférence que pourra survenir plus tard une chlorose tardive, — la notion est classique —, et surtout les accidents déroutants que

Bouchet 6

Res

M. Paul Chevallier rattache aux métanémies et qui guérissent par le fer.

Intéressantes sont certaines malades qui, considérées comme « prétuberculeuses », ont été soumises à un traitement spécial. Nombre de fortifiants les améliorent, mais seulement de façon passagère. Le régime est plus actif, surtout l’ancien régime de suralimentation. Si l'alimentation surcarnée n’est pas entravée par le dégoût et l’inappétence, les symptômes de la maladie s’atténuent et il semble que la plupart des jeunes filles qui ont guéri spontanément, c’est-à-dire sans fer, aient été soumises à ce régime.

L'évolution est complétement changée par le traitement de la chlorose. Dans les formes légères 1l ne comprend que deux prescriptions : le régime et le fer.

Le régime est celui de toutes les anémies essentielles, c’est-à-dire beaucoup de viande rôtie ou grillée (les meilleures, les plus antianémiques, semblent le bœuf, le cheval et le poulet, on en ordonne trois fois par jour); des légumes verts et des fruits en assez grande quantités ; relativement peu de légumes secs, de pommes de terre et des pâtes ; pas de pain, qui, on ne sait au juste pourquoi semble entraver la guérison. Les épices, les œufs, les gâteaux, le beurre frais, l'huile crue le vin, sont permis.

M. Paul Chevallier insiste sur ce point qu'il est absolument inutile de se préoccuper de la teneur en fer des différents aliments.

Le fer est prescrit à très hautes doses. Les doses de Hayem de 0, 40 à 0, 60 sont tout à fait insuffisantes ; elles sont même dangereuses puisqu'elles donnent un sang normal sans faire disparaître les autres symptômes de la maladie. Les doses de Trousseau, de l’ordre de grandeur de 2 gr. peuvent suffire.

D pie

I est mieux de prescrire d'emblée 6 gr. de fer par jour en cachets de 1 gr.; la malade en prend deux au milieu de chaque repas.

M. Paul Chevallier réserve le protoxalate de fer aux grands constipés. En général il donne du sous-carbonate de fer (safran de mars apéritif). Il faut savoir que, peut être parce qu'ils contiennent du sulfate de soude, les sels de fer à hautes doses sont laxatifs et peuvent même donner de fortes réactions coliques. Ils ne peuvent être employés chez les colitiques chroniques. L'action diarrhéisante doit être évitée à tout prix, car non seulement elle affaiblit les malades, mais encore elle les prive de tout effet bienfaisant du médicament.

En pratique il s’agit surtout d’une question de fabricant. Certains, comme celui qui fournit l’Assistance publique à Paris, a un fer excellent ; d’autres inondent les pharmacies d’un fer qui, à fortes doses est extrêmement irritant pour l'intestin. M. Paul Chevallier à renoncé aux seuls ferreux -(carbonate ou chlorure) qui, même donnés aux faibles doses que recommandent certains auteurs étrangers sont très irritants.

Sous l'influence du fer les malades se transforment, l’appétit devient d’ogre, les nerfs se calment, l'estomac repousse … Mais le remède doit être continué très longtemps, des mois et même un an ou deux, si l’on veut éviter des rechutes.

Il a d’ailleurs sur beaucoup d’autres l’avantage d’être

facile, inoffensif et peu coûteux.

OBSERVATIONS de chloroses légères de la puberté avec atrophie diffuse de la muqueuse gastrique

L'observation I relate le premier cas où l’estomac ait été examiné par la gastroscopie. Elle fut publiée par MM. Paul Chevallier, F. Moutier et Mme Z. Ely, en juin 1935, sous le titre : « Un cas de chlorose fruste de la puberté avec atrophie gastrique cliniquement latente ».

« Odette Tr... a 13 ans 1/2. Elle nous a été adressée par notre très distingué collègue Georges Rosenthal, qui fut longtemps collaborateur du Professeur Hayem. Il nous fit remettre la lettre suivante : « Je n’ai pas examiné le sang, mais la clinique, la présence d’un souffle jugulaire, me permet de dire que cette jeune fille réalise le type même de la chlorose légère d'Hayem ».

« Antécédents héréditaires : père fumeur et tousseur, avec de l’entérite fréquente. Mère souvent malade, ayant présenté des incidents pulmonaires sans tuberculose nette. Scoliose de l’adolescence ; jamais d’avortement ; hystérectomie. Le frère de la malade est mort de méningite à 6 mois.

« Examen : la malade est de taille et corpulence normale. Premiers pas un peu retardés, à 18 mois. Gastroentérite infantile grave. Opérée deux fois de végérations adénoïdes amygdalectomie. Appendicectomie à chaud à 8 ans, drainée et suivie d’éventration, opérée par la suite. Elle a été réglée à 12 ans. Les règles ont toujours été régulières et abondantes; elles durent huit jours, elles s’accompagnent de quelques points douloureux dans le bas-ventre.

« Elle vient consulter pour pertes blanches et amaigrissement. L’amaigrissement s’est fait en août et sep-

tembre dernier, c’est-à-dire il y a sept mois ; il a été de 2 kgr.; depuis, la malade garde le même poids, avec quelques petites fluctuations.

Les pertes blanches ont commencé un peu avant la formation, Elles sont très abondantes. Ce flux blanc s’exagère encore juste avant les règles. Il empèse le linge, mais ne le tâche pas. La mère le compare à de l’eau d’amidon ; parfois le matin il est glaireux : « ça tombe comme du blanc d'œuf »,

L'examen ne révèle aucune particularité (poumons cœur, foie, réflexes normaux), sauf une rate augmentée de voulume percutable sur six travers de doigt et affleurant les fausses côtes dans les respirations profondes, une légère tachycardie, peut-être émotive, et un souffle jugulaire, bruit de diable, avec frémissement cutané, reconnus par le Docteur Georges Rosenthal. Les organes génitaux examinés par toucher rectal sont normaux; virginité certaine. quelques très petits ganglions cervicaux. Excellentes digestions, mais constipation opiniâtre. Petits tubercules de Carabelli.

« Cuti-réaction tuberculinique très fortement positive (grosse papule infiltrée très persistante.)

« La malade ne paraît pas anémique; son teint est rose, ses muqueuses bien colorées. L'examen du sang est presque normal (voir plus ploin).

« La gastroscopie, faite le 19 avril 1935, malgré l’absence complète de troubles gastriques, montre une muqueuse un peu pâle et lisse, des plis peu élevés avec très peu d’anastomoses. La région cérébroïde de la face postérieure n’est parcourue que par trois ou quatre plis visibles dans le champ. L’atrophie gastrique est nette.

« Nous prescrivons du protoxolate de fer. La malade en prend en trois fois 1 gr. 50 par jour pendant 10 jours, puis 3 gr. par jour pendant les 10 jours suivants. Après 20 jours de traitement, les résultats sont déjà si remarquables qu’ils étonnent la mère .

« L’appétit est devenu si grand que la mère se plaint presque de la « voracité » de sa fille. Les pertes blanches

n’ont pas complètement disparu, mais ont considérablement diminué. Quant la malade se lève ou va à la selle, elle ne se sent plus mouillée, alors qu'avant se produisait dans ces circonstances une chute abondante de glaires ou de liquide blanchâtre. La vivacité aimable actuelle contraste avec l’apathie irritable antérieure, qui, d’ailleurs, n'avait guère attiré l'attention, ayant été considérée comme normale.

Examens du sang :

Avant le début Après 20 jours

du traitement de fer

(17 avril 1925) (31 mai 1935) Globules rouges 4.536.000 4.824.000 Hémoglobine 80 90 Valeur globulaire 0,88 0,93 Aspect quelques microcytes Réticulocytes 192 PPDA Plaquettes 380.000 232.000 Globules blancs 4.800 5.000 Poly neutro 41,5 51,5 Eosinophiles 0 4 Basophiles 1 0 Lymphocytes 18 19,5 Monocytes 36 28,5 Arneth 6.33.42.19.0 10.39.42.8.1

« Les lymphocytes sont surtout des petits lymphocytes (10 sur 18 dans le premier examen, 5,5 sur 15,5 dans le second). Les lymphocytes plus grands ne contiennent pas de grains azur. Peu de monocytes en contiennent dans le premier examen (1 sur 36; davantage dans le second (3,5 sur 28,5).

« Le traitement ferrugineux est continué à fortes doses.

En 1939 nous apprenons qu'elle se considère complètement guérie ».

Observation 11. —(Consultation de M. le Docteur Paul Chevallier à l'Hôpital Cochin).

Str., Geneviève, 15 ans 1/2, écolière.

Fatiguée et palote depuis une dizaine d'années. En

Rire Je

voyée en raison de son aspect physique par le médecin de l’école, qui a fait faire un examen de sang (voir ciaprès). Jeune fille bien développée, bien constituée, plutôt grande et non amaigrie.

Elle a été réglée à 14 ans ; depuis un an et demi. Les règles sont régulières mais retardent un peu ; elles durent trois jours et sont très peu abondantes.

Pâleur légère, mais nette, de la peau ; cette pâleur est très vaguement verdâtre et éveille de prime abord, l’idée d’une chlorose. Elle disparaît sous l'influence de l’émotion du deshabillage. Les muqueuses conjonctivales sont légèrement sous-colorées ; la décoloration des muqueuses buccales est douteuse. Oreilles et ongles normaux. La langue et les dents sont normales. Digestion médiocres, surtout depuis un mois : lourdeurs après les repas.

Hypertrophie des deux cornets inférieurs ; amygdales un peu irrégulières et rouges, ayant l’aspect d’amygdales chroniquement enflammées.

Respiration normale. Une radioscopie n’a rien montré de particulier.

Bruit de rouet jugulaire. Cœur normal, Tension au Pachon 12-8, moyenne 9, indice 2.

Rate percutable sur trois travers de doigt et demi, c’està-dire normale. Aucune adénopathie.

Antécédents personnels — Rien à signaler, sauf la fatigue et la légère pâleur depuis l’âge de six ans environ. Fille unique.

Antécédents héréditaires. — La mère avait dit-elle, un fibrome pendant sa grossesse. Actuellement elle est bien réglée. Son utérus, dur et gros, comme un gros poing, donne l'impression d’être fibromateux. Etait un peu anémique dans sa jeunesse. Aspect actuel bien coloré. Foie, rate, digestion normaux. Présente un liseré large de 3 à 4 mm. de stomatite éroso-pultacée, non fétide, qui court tout le long des arcades dentaires; lorsqu'on a enlevé l’enduit blanchâtre, la surface est subérosive, non saignante. L’enduit est formé à l’état pur d’un amoncellement de microbes, cocci gram-positifs en énormes amas et streptothrix ; absence de formes en fuseau et de spirilles.

FRS D DR EPA HERERES RS .

NBRE CE.

Examens de sang. — Le 10 février 1939 (examen de la caisse des écoles du 17€ arrond.) | Globules rouges 5.600.000 Hémoglobine 80 Valeur globulaire 0,71 Plaquettes nombreuses Globules blancs 6.000 dont pour 100 Neutrophiles 32 Eosinophiles 13 Lymphocytes 4 monocytes 11

Présence de polynucléaires contenant des granulations toxiques.

La malade a été remise au repos et après quelques antianémiques :

Le 17 mars 1939 (Mme. Z. Ely, service du Docteur Paul Chevallier) : globules rouges 5.568.000, hémoglobine 100, valeur globulaire 0,89, diminution du diamètre moyen, anisocytose, microcytose et légère normocytose. Quelques poïkilocytes. Colorabilité normale, réticulocytes 1%.

Plaquettes 316.000 d'aspect normal.

Globules blancs 5.000 dont pour 100 : neutrophiles 47 (Arueth 39./39./22. 0. 0 — déviation à gauche). Eosinophiles 5, basophiles 1, lymphocytes 16 (dont 11 petits), monocytes 31 (dont 22 sans granulations). Quelques polynucléaires à granulations dites toxiques. |

Coagulation en petits tubes 14° ; rétractibilité normale ; temps de saignement 3°; signe du lacet négatif. Sérum d’abondance et de couleur normales.

Examen de l'estomac. — Suc gastrique après histamine, 20 mars 1939 : sécrétion abondante. Présence d’acide chlohydrique; acide libre 0,58, acidité totale 1,24, chlore total 3,21.

Gastroscopie 25 mars 39 (Docteur Moutier) : muqueuse extrêmement pâle. Plis presque totalement effacés. Réseau veinulaire et précapillaire développé, surtout à la face antérieure en avant du pilier antérieur.

Examen des selles. — Rien de particulier, absence d'œufs.

j' pti

RTE

de vers. Présence de kystes à huit noyaux d'Entamoeba coli, non pathogène.

Réactions humorales. — Wassermann et Kahn négatif. Cuti-réaction tuberculinique positive après quatre jours : papule nette.

Radiographies pulmonaires — Normales, M. Aureuilles, à qui sont montrés les films, conclut à une intégrité parfaite du parenchyme pulmonaire et des hiles.

Traitement. — Sous-carbonate de fer (safran de mars apéritif) en cachets d’un gramme : six par jour, deux au milieu de chaque repas.

Le 8 mai 1939. La jeune fille va bien ; elle dort bien et beaucoup ; elle a pris 800 gr. de poids. Elle digère mieux, mais pas encore très bien. Elle se plaint d’une douleur dans la fosse iliaque gauche et l’on réveille en effet à la palpation de la partie inférieure du colon une douleur très vive ; pas de constipation. Règles absentes le mois dernier. Utérus en rétroversion et ovaire gauche très douloureux. Examen de la moœælle osseuse :

Promyélocytes Myélocytes Méta myélocytes Polynucléaires neutrophiles Promyélocytes éosinophiles Myélocytes éosinophiles Polynucléaires éosinophiles Métamyélocytes éosinophiles Basophiles Lymphocytes Monocytes Plasmazellen Ombre de Gumprecht Mégacariocytes Myeloblastes Lymphoblastes Erythroblastes normoblastes Erythroblastes macroblastes

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