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L'absence de leucocytose, la neutropénie et la lymphocytose sont d’ailleurs des. stigmates de la plupart des anémies primitives, et en particulier de toutes les chloroses franches non compliquées.

Aubertin a signalé une certaine diminution des plaquettes. M. Paul Chevallier et Mme. Z. Ely ne l’ont vue qu'assez rarement; elle semblerait d’après leur cas, s’observer parfois plutôt un certain temps après le début du traitement ferrugineux. Dans la chlorose typique Hayem a d’ailleurs insisté sur les importantes variations

de nombre que d’un jour à l’autre présentent les plaquettes. É

c. Interprétation de la pâleur sans anémie notable.

Il semble à M. Paul Chevallier que deux procédés, surtout, entrent en jeu : la vasoconstriction et la diminution de la masse du sang. Depuis longtemps les observateurs ont été frappés de l’absence de parallèlisme entre la pâleur des chlorotiques et l’importance de leur anémie. Pour expliquer les pâleurs paradoxales, comme certains symptômes vasculaires, Hayem a invoqué la diminution de la masse totale du sang. Cette suggestion a toute l’apparence de la vérité, mais nous ne savons pas si elle est appuyée sur des mesures aussi précises que possible. Il faut bien avouer que si une condition aussi importante que la masse du sang n'est pas étudiée couramment c’est que nos méthodes d'investigation comportent un coefficient d’erreur considérable. En pratique nous nous contentons d’apprécier la valeur anatomique du sang au millimètre cube c’est-à-dire sans tenir compte de la quantité du sang. Il est évident qu’ainsi nous laissons dans l'ombre des anémies importantes.

Le vasoconstriction paraît commander certaines pâ-

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leurs localisées ; elle-même est sans doute facteur d’un certain nombre d’autres déficiences, en particulier de celles de la vitesse de la circulation, de la masse du sang et des fonctions sympathiques.

2° Le syndrome cardiovasculaire

Il est bien rare que les malades se présentent comme des cardiaques même légers. Un grand nombre se plaignent de palpitations et d’essoufflement d’effort mais ces symptômes restent légers et se trouvent à l’arrière plan. Il faut interroger les malades pour les faire avouer. Mais exceptionnel est le tableau classique des troubles fonctionnels de la chlorose, c’est-à-dire « des palpitations, de la dyspnée au moindre effort, de l’angoisse, des sensations de battements au cou ou à l’épigastre, des bourdonnements d'oreilles, des tendances à la syncope. Les palpitations sont le phénomène le plus commun; elles surviennent par accès que déterminent non seulement les efforts, mais aussi la moindre émotion, les troubles gastriques et jusqu’à la simple digestion. L'examen banal du cœur et la circulation ne révèle pas grand chose. La tension est basse et le cœur normal.

Même dans les cas les plus légers, cependant, on peut trouver l'éréthisme et la tachycardie, ou plutôt, une instabilité considérable du rythme cardiaque qui l’accélère et le fait « sauter » au moment de l'examen.

La recherche des souffles cardiaques‘n’est plus négligeable » les souffles que révèle l’auscultation ont tous les caractères des souffles anorganiques fixés par Potain ; ce sont, en effet des souffles systoliques et seulement. mérosystoliques, doux, superficiels, ne se propageant

Par TC

pas, et variant d’un moment à un autre ou suivant la position du sujet. Leurs sièges d'élection sont, d’une part, la région de la pointe, un peu au-dessus de celle-ci et, d'autre part, la région de la base, au foyer d’auscultation de l’orifice pulmonaire ; plus rarement leur siège est préaortique ou xyphoïdien. Les souffles de la base sont plus fréquents et plus étendus : parfois les deux souffles coexistent. Mais dans la chlorose légère « il est rare à l’auscultation de trouver un souffle cardiaque, lorsqu'il existe il est doux, faible et siège à la base et à gauche » (Hayem).

Ce sont surtout les souffles et les bruits vasculaires qui doivent être recherchés avec minutie. Les classiques leur attribuent une importance primordiale. Ce sont eux qui très souvent en présence d’une jeune fille dont l’anémie est douteuse ou légère, font poser le diagnostic de chlorose.

« Les signes vasculaires de la chlorose, écrit Hayem, ne sont pas moins importants que les signes cardiaques. C’est au niveau des veines du cou qu’on constate les signes les plus constants, plus pathognomoniques même que les souffles de la région précordiale. L’auscultation avec un sthétoscope placé entre les faisceaux du sternocleido-mastoïdien, surtout à droite, et tandis que le sujet relève un peu le menton, et tourne la tête du côté opposé, permet d’entendre un souffle musical continu à renforcement systolique ou diastolique, qu’on appelle bruit de rouet ou bruit de diable et que l’on peut comparer aussi au ronron du chat, ou au bruit que perçoit une oreille dont on approche l’ouverture d’un gros coquillage. Le sthétoscope placé plus en dehors sur la jugulaire externe, fait percevoir un bruit un peu différent, plus faible à

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timbre aigu, et plus ou moins prolongé, bruit de mouche ou de moustique

« Le bruit de rouet s’accompagne parfois d’un léger frémissement cataire que percevra le doigt placé entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien ».

Dans la chlorose légère « presque toujours on constate un léger frémissement cataire dans le jugulaire, correspondant à un bruit de rouet continu avec renforcement, exceptionnellement on ne trouve dans les vaisseaux du cou qu'un chant musical sans frémissement cataire » (Hayem).

« Le souffle jugulaire est facile à constater, donnant soit le bruit grave de diable, soit le bruit de rouet, soit le

bruit de mouche » (Aubertin).

Quelle valeur ont ces phénomènes pour reconnaître une chlorose légère ?

Les souffles jugulaires ont été très contestés. Certains auteurs leur déniant toute valeur diagnostique, les autres les considérant comme des signes très importants d’anémie, certains mêmes en faisant des signes spécifiques de la chlorose ? Tout le monde est maintenant d’accord pour admettre que les souffles jugulaires peuvent être trouvés dans des anémies non chlorotiques, et même chez des personnes bien portantes. Par contre, ils ne se trouvent pas dans toutes les anémies. Reprenant la question au point de vue expérimental, Noël Fressinger a montré par demultiples expériences que cessouffles étaient dus. à des phénomènes mécaniques dont les facteurs étaient :, la pression, la vitesse, la viscosité et la composition globulaire du sang d’une part ; l’élasticité et la tension de la veine d’autre part.

On conçoit donc que dans d’autres anémies et notamment dans les anémies post-hémorragiques on retrouve-

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ces souffles jugulaires. De même ce sera chez les personnes jeunes bien portantes que l’on rencontrera ces souffles.

€ L'observation clinique paraît démontrer que l’altération du sang a une influence très nette sur la production et sur l'intensité des souffles cardiaques. Nous allons voir ces mêmes altérations du sang jouer un rôle au moins aussi important en étudiant maintenant les conditions de production des souffles vasculaires ? Ces études m'ont fait reconnaître que le bruit de rouet de la jugulaire interne perceptible au toucher sous forme de frémissement cataire est un signe très fréquent, pouvant se rencontrer dans les états pathologiques assez variés et même chez des individus des deux sexes parfaitement bien portants. Mais dans ce dernier cas ce phénomène n’est, en général, perceptible que chez les très jeunes sujets de huit à vingt ans et seulement lorsqu'on a soin de faire tourner la tête assez fortement du côté gauche, de manière à tendre les vaisseaux du cou... Toutefois iln'’est pas particulier à la chlorose ; on le retrouve dans un grand nombre de cas d’anémie. Il coïncide toujours avec des. altérations globulaires plus ou moins prononcées et indique par conséquent une anémie chronique, ou tout au moins déjà d’une certaine date ».

Ainsi les souffles jugulaires ne sont pas oathognomoniques de la chlorose. Mais il importe de savoir quelle est exactement leur valeur diagnostique, en particulier dans les formes frustes de la chlorose.

Le premier fait important est que le souffle des jugu- Jaires est quasi constant dans la chlorose. Avec une bonne technique on doit toujours le trouver. Il est plus intense que dans les autres anémies et une différence primordiale est qu’il est perçu en position couchée dans les chloroses.