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ves se tuméfient et saignent. On peut être amené à penser k L , L2 12 “ ] ] au scorbut, qui peut d’ailleurs se trouver associer à la pel-
lagre.
Des pseudo-aphtes apparaissent, plus persistants que les aphtes ordinaires, et de couleur plus grise que ces derniers. Ils peuvent être très grands. D'autre part, ils sont très nombreux et durent longtemps. Le plus souvent, on rencontre
associée à cette stomatite, de la pyorrhée alvéolaire.
Observation de R. CACHERA
C’est une malade, âgée de 44 ans, atteinte d’aphtes buccaux à répé‘ition depuis deux ans. Elle est envoyée à l'hôpital le 15 décembre 1938 par son stomatologiste, après différents traitements
restés sans résultats.
Les ulcérations siègent sur la langue, sur la face interne des joues, sur les piliers du voile du palais, sur les gencives. Elles se reproduisent par poussées successives, sans interruption. Elles sont
tres douloureuses et empêchent la mastication.
Il existe des troubles digestifs associés, à types de colite. Cette malade avait eu d'autre part de l’urticaire, depuis 1928, et, depuis 1935, des crises d'œdème de Quincke à répétition. En
1937, lors de la première apparition des aphtes buccaux, ces crises
on cs
semblent avoir été plus fréquentes. Cette malade fut soumise à un traitement par auto-hémothérapie, hyposulfite de soude et éphédrine. Les œdèmes de Quincke ont alors disparu, mais les aphtes ont récidivé avec la même régularité.
On donna à cette malade de l’acide et de l’amide nicotinique, per os, à la dose quotidienne de 0,40 gr. En 10 jours, les ulcérations buccales disparurent complètement, pour la première fois depuis 2 ans. Aucune poussée nouvelle ne survint.
La malade, qui a été revue par la suite, et tout dernièrement
demeure guérie.
MM. CHEVALLIER et BRUMPT, ont observé des malades atteints de lésions ulcéreuses buccales à récidive, qu'ils ont soignés par l’hépatothérapie. Ce traitement leur a donné de nombreux succès. Etant donné que les extraits hépatiques contiennent une quantité très notable de vitamine nicotinique, ceci explique la guérison de leurs malades qui, en fait, étaient atteints d'avitaminose nicotinique à -
forme buccale.
Des observations analogues à celle de R. CACHERA ont été publiées par MANSON, BAHR et RANSFORD et par KATZENELLENBOGEN.
FORMES DYSPEPTIQUES MONOSYMPTOMATIQUES
Souvent les seuls symptômes de l’avitaminose nicotinique sont uniquement gastriques.
Dès le xvuI° siècle, les médecins Lombards ont décrit les manifestations digestives observées chez les pellagreux.
Après Jean HAMEAU, l’école de Bordeaux a étudié.ces mêmes troubles digestifs.
Au milieu du xIx° siècle, Th. ROUSSEL, H. LANDOUZY et E. BiLLop, à leur tour, ont signalé à maintes reprises la dyspepsie pellagreuse.
Les travaux les plus récents ont été faits par L. JUs- TIN-BESANÇON, F. MOUTIER, H.-P. KLOTZ et F. PER-
COLA, ainsi que LAEDRICH, F. MOUTIER, H. HAMON et Mme S. TEYSSIER.
A l'heure actuelle, on décrit trois formes de gastrite pellagreuse :
1° La gastrite aiguë, que l’on observe dans les avitaminoses nicotiniques graves.
2° La gastrite subaiguë, des avitaminoses nicotiniques
moins graves.
3° La gastrite chronique des avitaminoses nicotiniques frustes ou prolongées.
Les symptômes de cette gastrite sont caractérisés par une douleur épigastrique avec sensation de brûlure, fièvre, soif, langue quelquefois normale mais souvent fendillée.
La digestion est pénible. Le malade accuse une sensation de ballonnement épigastrique après les repas. Diarrhée et parfois vomissements. Sensation également de chaleur désagréable, qui remonte de l’estomac, par l’œsophage jusqu’au pharynx. Impression de strangulation.
L'examen du suc gastrique fait après un repas d’épreuve d'EWALD, montre que l’anachlorhydrie est un phénomène constant.
On peut affirmer le diagnostic en pratiquant une gastroscopie. La muqueuse de l’estomac présente un œdème considérable et une inflammation intense, qui donne à
cette muqueuse un aspect rouge vif et vernissé.
BABES mentionne également, en plus de l’inflammation et de l’œdème, des altérations glandulaires.
| En quelques jours, par l’administration de vitamine micotinique, cet aspect caractéristique de la muqueuse gastri-
que disparaît complètement.
Observation de L. JUSTIN-BESANÇON, H.-P. KLOTZ, F. PERGOLA et F. MOUTIER
Madame Rab.…, 43 ans, a présenté en mars 1940, une série
RS
d'ulcérations aphtoïdes au niveau de la gorge et de la langue,
qui ont rapidement rétrocédé par la prise d’amide nicotinique.
Elle vient consulter le 21 décembre 1940 pour deux ordres de symptômes: ” D'une part, elle se plaint de douleurs œsophagiennes très vives,
à type de brûlures, tout à fait analogues, dit-elle, à celles qu'elle ressentait dans la bouche lors de ses éruptions d’aphtes. D'autre part, elle raconte avoir présenté la veille une hématé-
mèse abondante suivant un vomissement alimentaire.
Rapprochant ces manifestations œsophago-gastriques de l'épisode bucco-pharyngien antérieur, nous précisons par l'interrogatoire le régime de la malade et demandons un examen gastroscopique.
Le régime est nettement carencé en protéines animales: pour des raisons avant tout matérielles, la malade ne mange pour ainsi jamais de viande. Elle se prive de poisson, qui lui est interdit à cause de son foie et ne prend pas de lait. Son alimentation est surtout composée de légumes. Elle mange un peu de beurre, très peu de fruits.
La gastroscopie pratiquée le 21 décembre 1940 donne les résultats suivants: muqueuse pharyngée très fragile, avec glaires sanglants. Estomac petit, hypertonique, mais kynétique. Muqueuse rose pâle, très sale, très pultacée, Les plis sont complètement effa-
cés, même à la grande courbure, Impression d'œdème étendu à
toute la muqueuse.
En résumé, gastrite œdémato-pultacée généralisée, extrêmement intense. +
On donne à la malade chaque jour huit comprimés à 0,05 gr.
d'amide nicotinique. Dès le 4° jour, les douleurs pharyngées et les.
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brûlures œsophagiennes ont disparu. Après 10 jours de traitement, une nouvelle gastroscopie donne les résultats suivants: œdème totalement disparu. Muqueuse plus grise que normalement, mais par
ailleurs normale.
La gastrite pellagreuse se rencontre toujours au cours de l’avitaminose nicotinique. Elle a d’ailleurs son aspect bien typique et c’est parfois la seule manifestation d’avitaminose. Elle cède aisément au traitement par l’amide nico-
tinique.
FORMES DIARRHEIQUES MONOSYMPTOMATIQUES
La forme dyspeptique de l’avitaminose nicotinique comporte bien souvent dans ses symptômes : la diarrhée, mais depuis peu une forme purement diarrhéique d’avitaminose a été fort bien individualisée.
Ce sont principalement H. GOoUNELLE, R. MANDE et M. BACHET, qui l'ont étudiée d’une façon très complète, chez des malades de Saint-Maurice.
Ils ont remarqué que le syndrôme digestif avec lésions buccales, aphtes, stomatite et glossite, faisait en général défaut. Aucune modification non plus au niveau de l’estomac. L'appétit reste conservé. Par contre, ces diarrhées sont survenues quelquefois chez des malades qui avaient déjà présenté en juin-juillet des érythèmes. Parfois aussi, chez des malades diarrhéiques indemnes en apparence de signes cutanés, qui ne sont apparus que par la suite.
Cependant ces auteurs ont remarqué que, le plus souvent, les symptômes majeurs d’avitaminose se manifes-
taient au niveau de l'intestin, et prenaient une place de premier plan.
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La diarrhée apparaissant au printemps, était d’apparition brusque et d'intensité différente selon les malades. Certains d’entre eux allaient à la selle jusqu’à 15 fois par jour. Ces diarrhée présentait les caractères suivants : elle était soit séreuse, soit muco-glaireuse, ou bilieuse et même hémorragique. On ne notait pas de ténesme, pas d’épreintes, pas de rectite, mais à la rectoscopie, une congestion œdémateuse de la muqueuse. Il s’agissait d’une insuffisance de digestion gastrique, et les examens coprologiques pratiqués, mettaient en évidence des débris alimentaires non digérés.
Ce qui caractérise ces diarrhées, c’est « qu’elles n’ont pas tendance à l’amélioration spontanée ». Tous les traitements tentés pendant quelques semaines n'ont donné aucun résultat. Seule la vitamine P. P. par voie sous-cutanée, a amené dans la moitié des cas une guérison stable, et dans l’autre moitié, une amélioration plus longue à obtenir, avec rechutes, lorsqu'on interormpait le traitement vita-
minique.
Beaucoup de ces malades, sous-alimentés, présentaient
également un œdème de dénutrition.
La carence alimentaire semble bien jouer un rôle important dans ces deux affections. Il s'agirait donc dans les deux cas d’avitaminose. Quoi qu’il en soit, il semble bien évident qu'il faille placer ces formes purement diarrhéi-
ques sur le compte de l’avitaminose nicotinique.
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D'ailleurs, H. GouNELLE, R. MANDE et M. BACHET en arrivent à la conclusion suivante : ;
« Les circonstances d'apparition de ces accidents et leurs caractères cliniques ont conduit à poser le diagnostic de pellagre, malgré l’absence de signes buccaux et de troubles psychiques. Souvent la diarrhée a été prédominante et
elle fut en général guérie ou très améliorée par la vitamine P. P. »
Il est à noter que CONDORELLI, en Italie, a lui aussi signalé des formes entérocolitiques d’avitaminose, cédant
parfaitement à la thérapeutique par l’acide nicotinique.
FORMES MENTALES MONOSYMPTOMATIQUES
Depuis 200 ans les cliniciens connaissent parfaitement les manifestations mentales de la pellagre, et depuis E. BizLop (1870), les publications médicales ayant trait à la folie pellagreuse, ont été fort nombreuses dans tous les pays.
La description clinique de la démence pellagreuse n’y avait pas gagné en clarté. C’est ainsi qu'on décrivait :
1° Des manifestations proprement psychiques.
2° Des associations de troubles vésaniques avec des decideñts nérveux périphériques (entre autres, la faiblesse
des membres inférieurs).
3° Des accès de délirium tremens.
On a pensé devant cette symptomatologie si diverse que c'étaient là des syndromes différents.
La découverte de la vitamine nicotinique, est venue récemment jeter la lumière sur la démence dite pellagreuse.
Les accidents mentaux dus à cette avitaminose disparais-
sent sous l'influence du traitement, alors que persistent les
LRO
: ù FE CS > autres manifestations neuropsychiâtriques qui nen dépen-
dent pas. De nos jours, grâce aux récents travaux, on parle de
formes mentales légères ou graves des avitaminoses nicotini-
ques et non plus, de folie pellagreuse.
Formes mentales légères: On observe chez les malades qui en sont atteints:
1° Des troubles psycho-sensoriels;
2° Des troubles psycho-moteurs; 3° Des troubles émotionnels; 4° De l’asthénie, et principalement de la fatigabilité; 5° De l’insomnie; 6° Des céphalées à début brutal.
Ces malades présentent en outre de l’anxiété avec ten- dances dépressives.
La thérapeutique nicotinique fait disparaître ces symptômes et amène la guérison. Par contre, si l’avitaminose s’accentue, nous aurons affaire rapidement aux formes gra-
ves:
Formes mentales graves: La fatigabilité et l’anorexie deviennent plus aiguës. Le malade est irritable, avec idées de suicide. L’hébétude et la stupeur s'installent peu à peu pour faire perdre finalement conscience au patient. L'acuité auditive baisse. Le coma apparaît pour se terminer au bout
de quelques jours par la mort.
Deux choses importantes sont à retenir sur ces formes de psychoses : 1° Elles sont très graves:
2° Elles se traduisent la plupart du temps par un seul
A , e > symptôme d’avitaminose.
Tous les auteurs qui les ont étudiées sont d'accord à ce sujet. EE
CLECKLEY, P. SYDENSTRICKER et E.-G. GEESLIN ont fait 19 observations dans lesquelles ils ont noté seulement une démence dépressive, un état de stupeur avec crises de délire. Ils n’ont relevé chez leurs malades aucun antécédent de pellagre. Les résultats « merveilleux » obtenus par l'administration de vitamine nicotinique, leur prouvèrent d’une facon catégorique, qu'ils étaient en présence d’avitaminose.
« Le traitement par la vitamine nicotinique a pratiquement sauvé la vie des malades dont beaucoup meurent, par suite de la méconnaissance des symptômes mentaux de la pellagre, quand les signes classiques de cette affection manquent ».
Dernièrement quelques auteurs français en ont observé
des cas typiques.
Observation de LAIGNEL-LAVASTINE, CH. DURAND et P. NEVEU
II s’agit d'un garçon de 16 ans, d’origine israélite, qui a dû
être interné le 20 septembre 1940 parce qu'il présentait depuis
RS
15 jours des troubles mentaux polymorphes, où des phases dépressives (avec anxiété et sentiment de terreur) alternaient avec des périodes d’excitation psycho-motrices (attitudes théâtrales et de type hystérique) .
Ce jeune malade n'avait auparavant jamais présenté de manifestation psychopathique. Son intelligence est normalement développée. Il a des antécédents héréditaires chargés : du côté maternel, une tante a présenté des troubles mentaux; du côté paternel, une grand'mère est morte internée. Le père est mort récemment d’une
tumeur cérébrale.
On peut diviser l’histoire de la maladie de ce garcon en trois
phases :
Première phase. — Troubles d'ordre confusionnel, avec tendance aux attitudes hystériques. Le malade est désorienté dans le temps et dans l’espace. Il est anxieux, avec un syndrome peu net de persécution. Par intervalles, surgit une agitation atypique, pendant laquelle il pleure, fait des contorsions et montre une psychoplasticité caractéristique : il se met à quatre pattes et balance la tête lorsqu'on lui dit qu’il est un petit chien.
Dans cet état confusionnel, accompagné d’agitation atypique avec manifestations hystériformes, un traitement de choc est entrepris : on a recours aux petits chocs insuliniques. Mais au bout de 15 jours, cette thérapeutique est abandonnée, car l’état somatique
du malade est devenu inquiétant.
Deuxième phase. — Elle est caractérisée surtout par l'atteinte progressive et grave de l’état général. A l'agitation succède un état de stupeur avec semi-mutisme. Le malade est inerte, indifférent,
cataleptique. Mais surtout, l’amaigrissement devient considérable
(neuf kilos huit cent en un mois). Un aspect cachectique s’installe
avec apparition de manifestations cutanées, à type de pyodermite,
qui résistent à toutes les thérapeutiques locales.
La température s’abaisse à 36°5, puis à 34°5. Le 1° janvier 1941, l’état du malade est dramatique. Il est sub-comateux. Ses membres sont squelettiques. La paroi abdominele est rétractée et tendue. Les muscles fessiers sont atrophiés. Des escarres se forment aux points de frottement (trochanters, sacrum, thorax, omoplates, région occipitale, genoux et avant-bras).
Le pouls est à 44. La tension artérielle à 7-4. La respiration est superficielle. Les réflexes cutanés et tendineux sont abolis. On pratique une P.L. dont les résultats excluent la méningite tuberculeuse.
A ce moment-là, toutes les thérapeutiques ayant échoué, la situation semblait désespérée. On tenta alors une thérapeutique vitaminique polyvalente. L'évolution fatale de la maladie fut com-
plètement enrayée.
Troisième phase. — La vitamino-thérapie comporta l'injection quotidienne de 10 cgr. d’amide nicotinique pendant 24 jours. Sous son influence l’amélioration fut continue. A Ia suite de ce traitement on fit alterner chaque jour des injections de 10 mmgr. de vitamines B! et de 10 cgr. de vitamine C.
Accessoirement on fit de l’huile camphrée, du sérum salé, de
l’auto-hémothérapie et l’on donna des sulfamides à faibles doses.
Le résultat fut immédiat et frappant:
La température se stabilisa à 37°. Le poids augmenta régulièrement de près de 20 kgs en 22 jours. La pyodermite diminua et ne suppura plus. Le pouls revint à 60 puis à 76. Enfin, le gâtisme
disparut et l’abdomen redevint souple.
Les symptômes mentaux ont présenté une évolution parallèle.
CFA
Dès le début du traitement le malade peut exécuter les ordres simples réitérés. Le mutisme persiste, les actes sont lents. Le mois suivant, l’amélioration s’accentue et les ordres sont bien exécutés. Le mutisme cède à son tour. Au début mars le malade parle spontanément. Il fait des réponses adaptées malgré la persistance d’une obnubilation marquée, Pendant ce mois il demeure confus avec quelques périodes d’agitation.
Il est alors soumis à un deuxième traitement par chocs insuliniques. Après 15 comas complets, les doses sont diminuées. Le résultat en est une amélioration de l’état physique et mental. Le poids passe de 36 kgs 100 à 44 kgs. La confusion mentale disparaît rapidement et la reprise de l’activité se fait peu à peu. Le
malade sort le 7 juin 1941 et reprend une vie normale.
Il faut considérer attentivement le résultat obtenu par la thérapeutique nicotinique, chez ce malade présentant des symptômes nerveux et mentaux, qui, cliniquement, ne rappelaient en rien la pellagre.
Notons également dans cet exemple, que les symptômes mentaux et cutanés (pyodermite) ont évolué, tout le temps que dura la maladie, d’une facon parallèle, et que le test thérapeutique a prouvé, seul, l’état d’avitaminose nicotinique.
Certains auteurs se sont demandé si, à cette avitaminose nicotinique, ne s’ajoutait pas dans les formes mentales monosymptomatiques, une avitaminose B', liée à un état
d'inanition et de déshydratation.
JoLLIFE, BoWwMANN, ROSENBLUM et FEIN, ont étudié
SHÉCT EE
ce problème chez 150 malades atteints de psychose grave:
À un premier groupe, ils donnèrent, avec le régime de l'hôpital, du sérum glucosé.
À un deuxième groupe, du sérum glucosé et de la vitamine B!.
À un troisième groupe simplement un régime alimentaire comportant toutes les vitamines du groupe B.
A un dernier groupe enfin, en plus du serum glucosé, - uniquement de la vitamine nicotinique.
Or, la mortalité ne fut que de 13 % pour le dernier groupe, alors qu’elle atteignait 50 et même 100 % dans
les autres groupes.
Effets du traitement nicotinique
dans les formes graves de démence pellagreuse
(d’après JOLLIFFE, BOWMANN, ROSENBLUM et FEIN)
Mort à Nombre Morts Le Mortalité Traitement D den en Id aûtres corrigée nombre % causes 7 line t eme de lhépial Le EC 450 05,7 |. ..3 89,4 sérum glucosé.
Régime de l’hôpital+ 2° groupe sérum glucosé + vita- 15 15 100 0 100
mine BI.
Régime riche en vita- 3° groupe mines du groupe B+ 66 41 62,2 2 51,5
sérum glucosé. :
Régime carencé + sé- 4° groupe rum glucosé + acide 22 7 31,8 4 13,6
nicotinique.
De
Ces mêmes auteurs ont émis l'hypothèse suivante: lorsque l’avitaminose nicotinique est brutale, les troubles mentaux seuls se manifesteraient. Par contre lorsque l’avitaminose est légère, les troubles cutanés, digestifs et mentaux seraient associés.
Sans doute, chez beaucoup de ces malades, les troubles cutanés font-ils défaut, parce qu’il n’y a pas eu insolation. Quant aux troubles digestifs, il conviendrait de les rechercher systématiquement par la gastroscopie.
Retenons surtout qu'une psychose très grave peut sur- venir sous la dépendance d’une avitaminose nicotinique, et que, dans ce cas, la thérapeutique par l’amide nicotinique amène des guérisons « spectaculaires », que les auteurs
américains ont signalées.
