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. En résumé : il s’agit d’un pneumothorax spontané qui a récidivé quatorze fois, en l’espace de cinq années. L’intéressé ne présentait ni antécédents, ni symptômes de tuberculose. La dernière récidive date de cinq
ans, et depuis lors excellente santé.
IL PNEUMOTHORAX RÉCIDIVANT ALTERNANT
Observation 29 Goodhart (Citée par Ljungdhal)
Il s’agit d’un homme, âgé de 24 ans, dans les antécédents duquel on retrouve une pleurésie sans gravité survenue il y a cinq ans. Il a toujours été par ailleurs bien portant.
Il souffrait, depuis une semaine, de douleurs thoraciques fugaces, lorsqu'il fut pris brusquement, en montant un escalier, d’un point de côté droit violent, et de dyspnée. L'on fit le diagnostic de pneumothorax droit. La guérison survint au bout de deux mois.
Un an plus tard, le même malade présenta un pneumothorax gauche.
On n’observa, ni dans un cas, ni dans l’autre, la moindre atteinte de l’état général.
Observation 30 Atwood A. Wilson
L. C.H., âgé de 60 ans, a eu dans son enfance, les maladies habituelles de l’enfance : rougeole, oreillons, varicelle. Bien que sujet aux refroidissements, il ne présente pas d’antécédents pulmonaires. Il s’adonna à divers sports jusqu’à un âge très avancé.
A l’âge de 37 ans, comme il jouait au basket-ball, il fut
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pris d’une douleur intense, dans le côté droit, et se trouva mal. La dyspnée était marquée.
Son médecin, le Docteur R.W. Swan, de Worcester, fit le diagnostic de pneumothorax gauche. Il fut envoyé à Boston, où le Docteur Fred Shattuck, confirma ce diagnostic. Le malade guérit complètement, sans incidents, ni complications, mais il ne put reprendre ses occupations de professeur de gymnastique qu’un an plus tard.
Bien que le malade n’ait pas été examiné radiologiquement, il semble hors de doute qu’il ait présenté à cette époque un pneumothorax gauche étendu.
Le 7 novembre 1924, ce malade vint me consulter. Depuis une dizaine de jours, il toussait, il avait le souffle court, et le plus léger exercice accentuait encore sa dyspnée. Il en arrivait à en être gêné pour monter un escalier, s'habiller et se déshabiller. Il accusait un point légèrement douloureux dans le côté droit. Ces troubles s’étaient installés très progressivement et insidieusement.
L’état général de cet homme semblait excellent. A l’examen des poumons, l’on trouvait du côté droit, au sommet, une certaine diminution du murmure vésiculaire, et des râles jusque dans le milieu de la région scapulaire. Plus bas, diminution des vibrations, murmure vésiculaire presque aboli. Le poumon gauche était normal. Le cœur normal, non déplacé.
Le Docteur Philipp H. Cook de Worcester trouva un pneumothorax droit décollant les lobes pulmonaires inférieur et moyen, et les repoussant jusqu'aux deux tiers de la distance qui sépare la paroi de la colonne vertébrale au niveau de la coupole diaphragmatique ; celle-ci est aplatie. Les culs-de-sac costo-diaphragmatiques sont libres et s’éclairent bien. Le sommet droit semble plus dense que normalement. Cœur et médiastin sont déplacés vers la gauche. Le poumon gauche est normal.
La guérison survint sans complications.
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Observation 31 Elte
En avril 1919, le malade, âgé de 19 ans, ressent, un jour, brusquement un point de côté droit; la respiration est courte. Le lendemain, il doit interrompre son travail. Pendant les deux journées suivantes, la douleur et la dyspnée ne cessent de s’accentuer.
En avril 1923, ce malade entra à l'hôpital, avec un pneumothorax droit à soupape. Le cœur était déplacé vers la gauche, la dyspnée vive, la cyanose marquée, le pouls à 108. Après examen, on lur prescrit la morphine, la dyspnée s’atténue. Mais, 3/4 d'heure plus tard, le malade se trouve à nouveau très mal; dyspnée très violente, cyanose très marquée. Le Docteur Elte, immédiatement appelé, trouve le malade étendu dans son lit, inconscient, la respiration irrégulière, les lèvres baveuses, la langue à demi tirée, les yeux révulsés. Un examen hâtif montra qu’un deuxième pneumothorax s'était installé à gauche.
Une ponction fut immédiatement pratiquée à droite, et l'aiguille fut reliée à une pompe aspirante. Pendant quelques minutes, le malade fut sur le point de succomber, puis les mouvements respiratoires devinrent un peu plus fréquents et réguliers. Au bout de 20 minutes cependant, le malade n'avait pas repris connaissance. L’on ponctionna alors l’autre côté, et les deux aiguilles furent reliées à la pompe aspirante électrique. Peu après, la respiration redevenait normale. la cyanose disparaissait, le malade ouvrait les yeux, et reprenait conscience. Alors quelques faibles bruits respiratoires purent être perçus. On arrêta la pompe aspirante. Plus tard dans la journée, il a fallu recommencer la ponction évacuatrice, et la pompe aspirante ne fut supprimée que deux semaines plus tard, une des deux aiguilles fut encore laissée en place pendant quelques jours.
Les radiographies prises onze jours après le début montrèrent un pneumothorax bilatéral, pas très abondant, des
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deux côtés, le poumon était en voie de réexpansion progressive.
En août 1923, quatre mois après le premier accident, survint un nouveau pneumothorax gauche, qui persista jusqu’au commencement d'octobre.
Après ce dernier accident, le malade se porta parfaitement bien ; aucun signe de tuberculose ne put être mis en évidence.
Observation 32 Churchill Robertson et Everett E. Watson (n° 3)
R.H.G., âgé de 22 ans, voyageur de commerce, nous fut adressé, le 7 juillet 1926, par le Docteur W.R. Whitman de l'hôpital Lewis Gale Roanoke, avec le diagnostic de pneumothorax spontané probablement tuberculeux : il se plaignait de douleurs à l’épaule droite, de sensations d’oppression du côté droit, et de dyspnée.
Pas d’antécédents familiaux, pas de possibilité connue de contagion. Enfant, il eut les maladies habituelles de l’enfance, puis jouit d’une bonne santé jusqu’à une atteinte .de grippe qu'il eut il y a quatre ans, et dont il guérit sans complications. Il ne semblait pas prédisposé aux maladies pulmonaires et n’était pas sujet aux refroidissements.
Tous les organes fonctionnaient bien.
Début : le 1er janvier 1926, il fut réveillé, dans la nuit, par une douleur vive, avec sensation de constriction, dans l’hémithorax droit. Le médecin fut appelé. Le malade garda le lit quatre jours, et tous les symptômes disparurent progressivement ; il reprit son travail.
Deux mois après, attaque identique qui dura trois jours mais le malade ne se mit pas au lit.
En avril, nouvelle attaque discrète; puis en juin, une autre mieux caractérisée.
C’est à cette époque qu’il consulta le Docteur Whitman, qui trouva son poumon droit complètement collabé; la
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malade entra au Mount Regis, sanatorium, le 7 juillet 1926.
À l’examen, à cette époque, on trouvait le malade en assez bon état.
L'expansion thoracique était un peu diminuée, à la base droite ; la sonorité en apparence normale ; l’auscultation montra l’abolition complète du murmure vésiculaire du côté droit, en avant et en arrière. On ne percevait pas de râles ni d’un côté, ni de l’autre. Cœur normal, autres organes normaux. Bordet-Wassermann négatif. A l’examen radiologique, pneumothorax total droit.
Nous approuvâmes le diagnostic du Docteur Whitman, et conseillâmes la cure sanatoriale. Le poumon revint à la paroi, et nous ne pûmes trouver de signes nets de lésions tuberculeuses : nous conclûmes que le pneumothorax était dû à la rupture d’un petit tubercule sous-pleural.
En juillet 1929, il se consitue un nouveau pneumothorax droit, et nous décidons d’injecter une quantité d’air suffisante pour maintenir la pression intra-pleurale aux environs de O0, et faciliter la cicatrisation de la fistule pleuropulmonaire.
Le 9 août, il se constitue un pneumothorax partiel collabant le sommet gauche ; la base est normale. On retire alors 800 cc. d’air de la plèvre droite, et l’on fait une radiographie.
Le malade reste couché, mais le 5 septembre, puis le 15 octobre, le pneumothorax droit se reconstitue, à la suite de simples mouvements dans le lit. Les rechutes deviennent de plus en plus fréquentes, malgré le repos.
Le Docteur Porter propose alors d’injecter au malade 300 cc. de son sang, dans la plèvre droite : ce que l’on fait. Pendant 36 heures, on fait prendre au malade diverses positions, afin de faire venir le sang au contact de toute la plèvre, avec l'espoir d'obtenir ainsi une réaction pleurale et la formation d’adhérences. :
Jusqu'au 15 janvier 1927, pas d'incidents à signaler; le malade se lève et marche.
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Depuis cette époque ; trois récidives se sont reproduites, avec collapsus complet du poumon.
Le Docteur Lemon de Rochester ne trouve aucune modification à l’état du malade. Considéré comme tuberculeux, on l’a mis au repos pendant un an. Il est actuellement couché avec un pneumothorax total, collabant complètement le poumon gauche.
Observation 33 Cherchill Robertson et Everett E. Watson (n° 1)
Le Docteur W., âgé de 32 ans, orthopédiste, ne présente pas d’antécédents familiaux de tuberculose. Aucune possibilité connue de contagion. Il a toussé de façon habituelle entre 4 et 12 ans. Fréquentes poussées d’amygdalite aiguë entre 4 et 22 ans. Il a eu le croup à l’âge de 6 ans, la typhoïde à 12 ans avec guérison complète. A l’âge de 16 ans, il constata qu'il se fatiguait rapidement; mais, quand, un an plus tard à l’« Ecole Militaire », il nota qu'il n'avait pas l’endurance de ses camarades il ne présentait aucun symptôme morbide caractérisé. Il se trouvait en bonne santé quand il entra à l'Ecole de Médecine à 18 ans; il fut suspect de tuberculose pendant sa deuxième année, mais continua à travailler ; son état s’améliora et resta normal pendant toute la durée de ses études et treize mois d’internat dans un grand hôpital. Il travailla ensuite chez un orthopédiste pendant cinq mois et les mêmes troubles reparurent alors : malaises généraux, fatigabilité anormale. Il fut alors pris dans la marine où il fit dix mois de service. Il subit à cette époque un examen radiologique : on ne trouva aucun signe net de tuberculose. Il trouva ensuite une place d’interne au King's County Hospital.
Deux mois plus tard, il fit un pneumothorax spontané du côté gauche. Il resta au lit 24 heures. La douleur et l’angoisse s’atténuèrent progressivement et il reprit son travail.
La deuxième attaque survint deux mois plus tard; il
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était alors surmené, mais en meilleur état cependant qu'aux environs de sa seizième année.
Troisième attaque six mois après ; le pneumothorax se déclara alors qu’il portait une lourde mallette ; la symptômatologie fonctionnelle resta assez fruste.
Depuis qu’il a commencé à exercer, il a présenté encore de nombreuses attaques de pneumothorax survenant tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, à l’occasion de fatigues ou d'efforts inhabituels. Elles s’accompagnaient de signes de schock modérés.
En 1923 et 1924, la situation s’aggrava ; d’autre part le malade souffrit d’une bursite du tendon d’Achille gauche.
En janvier 1924, nouvelle attaque, du côté gauche avec, cette fois-ci, un état de schock sévère : pendant plusieurs jours le malade ne put se coucher que sur le côté atteint. Un examen radiologique fut fait au Massachussetts General Hospital où il était interne. Il montra le collapsus complet du poumon droit. Le malade reprit son poste au bout de trois semaines.
En juillet 1924, nouvelle attaque à droite, et en 1925, nouvelle attaque à gauche.
Depuis cette époque, le pneumothorax ne s’est plus reproduit. Aucun trouble, sauf parfois une sensation d’oppression aux bases. L'examen physique à cette époque ne montre rien. À l’examen radiologique rien à signaler non plus.
En résumé : il s’agit d’un malade sans antécédents tuberculeux et qui ne présenta jamais de signes nets de tuberculose. Il fit six attaques de pneumothorax spontané tantôt à droite, tantôt à gauche, en l’espace de quelques années. Depuis trois ans, guérison com-
plète. Aucun signe radiologique anormal ne persiste.
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Observation 34 E. Olbrechts (n° 29)
Henri..., 24 ans, a eu une broncho-pneumonie à l’âge de 3 ou 4 ans.
Le 15 avril 1926, à la suite d’un exercice de gymnastique respiratoire, il a souffert du dos et de l’épaule, surtout en marchant. Le 21 mai 1926, en courant pour prendre le train, réapparition de la douleur qui s’accuse au point de contraindre le malade à s’aliter. Le lendemain, syncope au water-closet.
Une radiographie faite le 11 juin 1926, confirme le diagnostic clinique de pneumothorax gauche. La collection gazeuse se résorbe assez rapidement ; le 7 juillet, la radio montre la réexpansion complète du poumon. Elle ne décèle aucun signe de tuberculose. La capacité respiratoire qui était descendue à 1 litre 1 /2, remonte bientôt à 4 litres 1 /2. Pas de fièvre. Service militaire, fin août, bien supporté. Le malade n’a plus rien ressenti pendant trois ans. Son poids, monté à 96 kg., retombe à 82 kg. au cours du premier trimestre de 1926.
Le 15 juin 1929, l'intéressé est pris, tout en marchant, (pas d'effort, ni de respiration forcée ce jour-là) d’une très vive douleur à droite, (dos et épaule). Il peut se rendre encore au garage, à 100 m. de là, mais doit s’immobiliser dans la voiture et se faire reconduire à domicile. Etat syncopal nécessitant une injection de camphre et de morphine. Le malade pose lui-même le diagnostic de pneumothorax droit. Le diagnostic clinique ne laisse pas de doute. Aucune fièvre. Disparition des symptômes après trois à quatre semaines. L'état général se remet moins vite que la première fois.
Une radio faite en octobre 1929, donne une image tout à fait normale. I] n’existe ni à droite ni à gauche d'anomalies pouvant faire conclure à l'existence d’une tuberculose pulmonaire. Depuis le dernier accident l'intéressé a toujours été bien portant.
(Observation communiquée par le Docteur C., Bruxelles).
Observation 35 C.H. Duprez
N., Albert, employé de bureau, est-âgé de 31 ans.
Son père est mort à l’âge de 65 ans, d’artério-sclérose. Sa mère a 65 ans et est bien portante. Il a un frère, bien portant.
Lui-même a toujours été maigre, il ne pèse que 62 kg. pour une taille de 1 m. 79, mais n’aurait, d’après ses dires, jamais été malade.
Il nous consulte, pour la première fois, le 3 octobre 1928, parce qu’il se sent oppressé. La dyspnée est apparue depuis une dizaine de jours. Il n’y a aucune douleur ; l'oppression a débuté insidieusement et ne paraît pas être consécutive à un effort. Le malade ne tousse ni ne crache ; pas de fièvre.
L'examen révèle du tympanisme de l’hémithorax droit et du silence respiratoire à ce niveau. Le poumon gauche paraît normal.
La radio confirme le diagnostic de pneumothorax spontané : à droite, le poumon complètement aplati est rattaché au dôme pleural par une adhérence filiforme.
L'évolution du pneumothorax est suivie à la radioscopie : après une quinzaine de jours, on constate la présence de liquide qui recouvre la coupole diaphragmatique. Pas de fièvre.
Le poumon a repris son expansion normale au bout de sept semaines.
L'examen clinique, après résorption de cet hydro-pneumothorax, ne montre aucune anomalie respiratoire, aucun bruit adventice, dans les deux champs pulmonaires, et la radio pratiquée à ce moment montre une clarté pulmonaire parfaite, sans aucune ombre anormale.
La réaction de Besredka à l’antigène tuberculeux est négative dans le sang, de même que le Bordet-Wassermann. Peu de temps après, à l’occasion d’un rhume, on fait à plusieurs reprises la recherche du bacille de Koch dans
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lexpectoration. Cette recherche reste constamment négative.
Le 30 septembre 1930, N., revient nous voir, pour les mêmes phénomènes de dyspnée, apparus insidieusement, et progressifs.
L'examen clinique montre l’existence d’un pneumothorax spontané à gauche, et à la radio on constate un pneumothorax gauche complet. Le poumon complètement rétracté sur son hile est réduit au volume du poingt.
La résorption se fait en quatre semaines, il n’y a pas eu de liquide.
En mars 1931, pneumothorax spontané à droite. Résorption en six semaines, pas de liquide.
En décembre 1931, pneumothorax spontané à gauche. Résorption en quatre semaines ; pas de liquide.
En mars 1932, pneumothorax spontané à droite, résorbé en sept semaines. Liquide dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique, apparu à la troisième semaine.
En l’absence de 3 ans et 1/2, ce sujet a donc eu à cinq reprises un pneumothorax spontané alternant à droite et à gauche.
Il ne s’agit pas de pneumothorax d'effort ; vie sédentaire, pas de commémoratifs. En dehors du collapsus et de la dyspnée, aucun phénomène pathologique. La radio ne montre aucune anomalie. On ne peut s’empêcher, dans ce cas, de penser à une malformation anatomique du poumon.
Observation 36 Cetrangolo et Ferrari
I s’agit d’un homme de 29 ans, Argentin, employé, entré au sanatorium le 4 septembre 1931. Pas d’antécédents héréditaires de tuberculose. A eu des accès de toux convulsive et de fréquentes bronchites dans l'enfance. À l’âge de 12 ans, survint un point de côté aigu à gauche, accompagné de grande fatigue et imposant le diagnostic
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clinique et radiologique de pneumothorax, lequel guérit en peu de temps. Depuis, le malade se portait parfaitement bien, il a toujours été un sportif passionné.
Il ÿ a un an, en se levant du lit, sans avoir fait le moindre effort il ressentit brusquement une violente douleur au niveau de l’hémithorax droit. A la fin de la journée, la douleur l’ayant beaucoup fatigué au travail, il consulta un médecin.
On fit le diagnostic de pneumothorax droit. La recherche des bacilles de Koch dans l’expectoration resta négative. Bordet-Wassermann négatif après réactivation.
Au bout de deux mois de repos, le pneumothorax s’est résorbé et l'intéressé reprend son travail.
Le 10 août dernier, la même douleur violente survint de la même manière, brusquement, au lever. Le malade, fort de son expérience, pensa de lui-même à un nouveau pneumothorax et consulta un médecin, qui put vérifier l’exactitude du diagnostic cliniquement et radiologiquement.
Le malade garda la chambre jusqu’au 1er août, souffrant.
d’un point de côté très intense, mais ne présentant ni fièvre, ni toux, ni expectoration ; sur le conseil de son médecin» il entra peu de temps après à l’hôpital.
Actuellement, c’est un sujet grand, asthénique. Fait important, il présente de la bradycardie ; pouls à 53, réguher et égal. Tension artérielle — 11,5 - 5,5.
Thorax symétrique, bonne excursion respiratoire. Poumon droit, en avant en arrière, diminution des vibrations vocales, surtout à la base submatité légère, surtout à la base, diminution du murmure vésiculaire principalement dans la région axillaire. Poumon gauche normal.
La radiographie montre un pneumothorax droit.
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Observation 37 H. Kjaergaard (n° 27)
Homme, 31 ans, cordonnier, entré à l’hôpital le 22 juillet 1924. Pas d’antécédents familiaux, ni personnels de tuberculose. Un an avant, il a été soigné pour des troubles dyspeptiques, on ne trouvait rien d’anormal, à cette époque, à l’examen du poumon.
Deux jours avant son entrée à l’hôpital, sans avoir fait le moindre effort, le malade ressentit une douleur, à la partie basse du dos, qui, le lendemain, devint assez forte pour le forcer à quitter son travail. Moins vive lors de l’admission, elle s’accompagnefd’un peu de dyspnée aux mouvements. La toux, légère, ramène une expectoration muqueuse, légèrement sanguinolente. Pas de cyanose.
L'aspect du malade n’a rien d’alarmant. La températuretest 41970):
A l’examen clinique, on trouve du tympanisme et des bruits respiratoires à caractère faiblement amphorique, dans toute l’étendue du champ pulmonaire droit, jusqu’à la douzième côte en arrière et la huitième en avant. Le poumon gauche est normal. Pas de déplacement sensible du cœur.
La température resta parfaitement normale pendant tout le séjour à l'hôpital.
Le 7 août, l’on fit une radiographie qui montra un pneu mothorax total droit, avec collapsus complet du poumon. A gauche, pas de signes de tuberculose, tout au plus, quelques calcifications. Très léger déplacement du cœur vers la gauche.
L'examen de l’expectoration, deux fois pratiqué, ne montra pas de bacilles de Koch. Le malade quitta l’hôpital le 12 août.
Il y fut admis de nouveau, du 13 au 18 décembre 1924, pour examen de contrôle. A la radioscopie, le pneumothorax ne se voyait plus. L’image du poumon présentait un aspect qui rappelait ceux de l’emphysème pulmonaire.
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Deuxième pneumothorax, cette fois-ci à gauche.
Le malade entre à l'hôpital le 19 janvier 1925.
Le début date de la veille. Il a été marqué par l'apparition de douleurs thoraciques gauche et de dyspnée vive.
Examiné à son entrée à l’hôpital, le malade apparaît pâle, essoufflé, « il souffre partout ». Température 380. Fréquence des mouvements respiratoires, 36. Pouls à 120 un peu irrégulier.
À l'examen clinique, le côté gauche, distendu, respire très mal. On trouve du tympanisme dans tout le champ pulmonaire gauche, et à l’auscultation, un souffle amphorique en avant, l'abolition du murmure vésiculaire en arrière. On perçoit quelques râles humides, à la base droite.
Le 20 janvier, la température est à 3808-3804. Le malade couvert de sueurs, reste dyspnéique même au repos. Le pouls est à 120. A l’examen clinique, le bord droit du cœur est à 5 cm. à droite de la ligne médiane.
La température se maintint élevée encore deux jours, puis, à partir du 25, redevint absolument normale et le resta jusqu’à la fin de la maladie.
Le 23 janvier, la radiographie montre un pneumothorax total gauche, avec collapsus complet du poumon, déplacement considérable du cœur et du médiastin vers la droite.
Le 30 janvier, réaction de von Pirquet négative.
Le 12 février, le malade quitte l'hôpital, sans que l’aspect radiologique soit modifié.
En décembre 1925, il revient à l’hôpital, avec une bronchite aiguë. L'image radiographique est normale. Quatre examens de crachats restent négatifs.
Examen de contrôle, le 7 mai 1928 : L’intéressé jouit d’une parfaite santé depuis plus de trois ans. Rien de suspect ni à l'examen clinique, ni à l’examen radiologique.
} 144 ETUDE CLINIQUE Le
D | : I 28 Les observations que nous venons de reproduire \ NA s A ou de résumer présentent presque toutes des carac- “0e tères bien particuliers, que nous rappelerons ici pour , < retracer rapidement le tableau clinique habituel Be Nyrve KR du pneumothorax spontané bénin idiopathique. . 78 Le terrain 148 Le pneumothorax se rencontre surtout chez l’adulte "PR entre 18 et 25 ans : sur nos 37 cas nous n’en trouvons LT 7100 qu'un seul, où le malade était âgé de moins de 18 ans, Ty 0 cinq seulement, où les malades étaient âgés de plus de ÿ à : 4 K” 4 | 35 ans (n° 4, 10, 18, 25, 27, 30).
EU, Il frappe beaucoup plus souvent l’homme que la 4 femme : Parmi nos 37 sujets, nous ne trouvons que 44 7 femmes.
» ,, y FR PE ; ..e Ets ne. Les conditions d'apparition 14 4 4 rer < ne Si dans un assez grand nombre de cas les premiers “4 symptômes sont apparus à la suite d’un effort sérieux, à. “ ; L At ‘A ER à L #
HG
chez d’autres malades par contre, la rupture pulmonaire se fit sans la moindreraisonapparente ;la malade de Bull jouait du piano ; dans d’autres cas, le pneumothorax s’installa au cours d’une promenade à pied (n° 3), à bicyclette (n° 26), au cours d’un bain (n° 9), au lever (n° 14 récidive, n° 24, n° 27), en plein sommeil (n° 28, 32), à l’occasion d’un éternuement (n° 28 récidive), d’un faux pas (n° 14).
L'accident survient habituellement soudainement en pleine santé apparente ; rappelons l’observation n° 27, où la récidive survint six jours après un examen médical accompagné de radiographie pour une assurance sur la vie, qui fut accordée au malade ; et l’observation n° 26, où elle se produisit 24 heures après le
dernier examen de contrôle subi par le malade. Symptômatologie
Les symptômes fonctionnels, la douleur thoracique, la dyspnée, qui marquent ordinairement la constitution rapide d’un épanchement pleural, ont bien rarement ici les caractères alarmants qu'ils présentent lors de l'installation d’un pneumothorax classique.
La douleur reste le symptôme le plus constant. Parfois très vive, déchirante (n° 24 : on pensa à une perforation d’ulcère gastro-duodénal ; n° 17, 27, 34),
elle reste habituellement modérée, point de côté banal
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qui n’oblige pas toujours le malade à quitter immédiatement ses occupations. Dans notre cas n° 24, la douleur fut vive, mais les signes fonctionnels s’atténuèrent si bien que le malade put achever un voyage de 24 heures et ne se décida à demander un avis médical qu’un mois plus tard. Dans certains cas, il s’agit de douleurs fugaces, intermittentes, mal caractérisées (n° 30). Il n’est pas exceptionnel qu’elles fassent absolument défaut, la dyspnée constituant
alors le seul symptôme.
La dyspnée est habituellement assez accusée pour être remarquée par le malade et lui interdire tout effort, mais elle est rarement assez intense pour l’inquiéter sérieusement. Sauf cas exceptionnels (n° 13, 17), elle ne s'accompagne ni de cyanose, ni de sueurs, ni d'angoisse. Tout au contraire, elle est souvent très discrète (n° 3, 4, 7, 12, 26, 28, 37), et n’est reconnue, chez certains malades, que par le médecin qui prend soin de noter la fréquence des mouvements respiratoires. Parfois monosymptômatique, elle s’accentue si progressivement que le début des accidents reste difficile à faire préciser (n° 5, 26, 24, 35).
Elle fait complètement défaut chez nombre de malades (n° 9, 19, 23, 24, première et deuxième récidives). Enfin, nous avons vu des cas où le pneumo-
thorax fut une découverte radiologique au cours d’un
Her
examen général que rien n’orientait vers le poumon (n° 12, 18, 20).
Douleur, dyspnée s’accompagnent parfois de palpitations ; elles s’atténuent et disparaissent en gé-
néral en quelques jours.
C’est par leur symptômatologie fonctionnelle que se distinguent surtout les formes que nous envisageons : les signes que fournit l’examen sont ceux de tout pneumothorax; la dilatation et l’immobilité de l’hémithorax, l’effacement et l’élargissement des espaces intercostaux, l'abolition des vibrations, le tympanisme à la percussion, l’abolition ou l’assourdissement du murmure vésiculaire, tous les éléments du syndrome amphorique et même le tintement métallique de Laënnec peuvent s’observer en pareils cas, Il s’agit en général de pneumothorax généralisés à grand épanchement entraînant les habituels déplacements d’organes : médiastin, cœur et foie. Cependant, il n’est pas rare'que la symptômatologie physique soit assez fruste : le tympanisme, l'abolition et la diminution du murmure vésiculaire restent alors les meilleurs symptômes et les plus constants.
Quant aux signes généraux, fait très important, ils font absolument défaut. L'évolution de la maladie est apyrétique. La température souvent élevée aux
environs de 38°, le premier jour, redevient normale dès
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le deuxième ou le troisième jour de la maladie ou dès l’entrée du malade à l'hôpital, et le reste désormais jusqu'à la guérison.
La tachycardie habituelle Ééndant les premiers jours, s’atténue rapidement.
Dans l’aspect général du sujet rien ne fait penser à la tuberculose ; la plupart des malades ont la physionomie et l’'embonpoint de gens bien portants. Dans certaines de nos observations, il s’agissait de grands sportifs qui purent à bon droit se considérer non comme des malades, mais comme les victimes d’un accident de bénigne apparence.
En un mot, on ne saurait assez insister sur la fréquence des formes frustes qui ne rappellent en rien le tableau clinique du pneumothorax classique, du «€ pneumothorax à grand orchestre », selon l’expression si souvent rapportée de Gaillard. C’est dire toute l’importance de l’examen radiologique, seul capable bien souvent d'assurer le diagnostic.
C’est pourquoi aussi l’on est parfaitement en droit de se demander, si nombre de cas ne restent point méconnus du malade lui-même qui ne juge pas toujours utile de consulter. N’arrive-t-il pas, dans ces formes,
qu'une ou plusieurs rechutes passent inaperçues ?
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Nous résumerons ici une observation de Kjaergaard ne qui nous semble intéressante à cet égard : È %
Observation 38
H. Kjaergaard -
Il s’agit d’une femme âgée de 22 ans, qui vint se faire pee examiner à l'hôpital pour des troubles des règles. Sa famille | ci
demanda une radiographie pulmonaire : celle-ci montra un pneumothorax droit étendu, avec déplacement important du cœur, léger exsudat pleural. L'image des poumons était ; normale, des calcifications anciennes à la base gauche. La A malade ne présentait pas de fièvre. | | ve Elle fut hospitalisée du 5 janvier au 10 mars 1927, et ER on apprit d'elle alors que six ans auparavant, elle avait ; souffert pendant quelques jours d’un point de côté à l’épaule droite, avec dyspnée. Des crises semblables, qualifiées de rhumatismales, par le médecin qu’elle consulta, s’étaient et reproduites à plusieurs reprises depuis cette époque. Le 10 mars, on envoya cette malade passer un mois dans 4 un sanatorium, d’où elle sortit le 22 avril pour se faire À opérer d’une appendicite. Elle fut examinée à nouveau le 23 juillet 1927, puis le 8 août 1928, son état ne s'était pas t modifié. C’est le 28 novembre 1928, seulement, que l’on 4 put constater la résorption complète de l’épanchement. Fe L'’intéressée fut revue le 11 septembre 1931. Elle jouissait nie d’une excellente santé depuis plus de quatre ans, et ne présentait aucun signe de lésion tuberculeuse.
Ce pneumothorax eût-il jamais été diagnostiqué,
si un examen radiologique n'avait été demandé par la
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famille de la malade ? Il est probable qu’on se fut toujours contenté du diagnostic de « douleurs rhumatismales » qui avait été posé. S’agissait-il, d’autre part, d’un pneumothorax chronique persistant depuis six ans ? Nous admettrions plus volontiers, comme H. Kjaergaard lui-même, qu’une ou plusieurs récidives s'étaient produites avant l'accident qui fut reconnu en 1927.
K jaergaard admet encore qu’il s'agissait de formes récidivantes dans les deux cas suivants, dont nous
résumons l’observation
Observation 39 H. Kjaergaard (n° 24)
Il s’agit d’une femme âgée de 25 ans qui fut hospitalisée, le 11 mars 1924, pour pneumothorax total droit, sans exsudat pleural, sans fièvre.
Par l’interrogatoire, on apprit alors que la malade avait été prise soudain, 4 ans auparavant, d’une violente douleur hémithoracique droite, et qu’elle souffrit de dyspnée d'effort pendant huit à dix jours. Depuis cet accident les mêmes phénomènes se reproduisirent à deux reprises, deux ans et un an avant l'entrée de la malade à l'hôpital. Au cours de ces accidents, elle n’aurait jamais eu de fièvre.
Le pneumothorax de cette femme se résorba en six semaines. Elle eut alors trois ans de bonne santé, puis des lésions de tuberculose ulcéreuse se développèrent dans le poumon gauche, que l’on tenta d’enrayer par l'entretien d’un pneumothorax artificiel, pendant sept mois. Un pneumothorax spontané s'installa alors à droite, auquel la malad succomba.
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Nous reviendrons plus loin sur les lésions que l’on
trouve à l’autopsie de cette malade.
Observation 40 H. Kjaergaard (n° 44)
Il s’agit d’une femme, âgée de 45 ans, sans antécédents personnels ou familiaux de tuberculose, qui se présenta à l'hôpital, où elle fut admise le 12 décembre 1927, en racontant que dix jours auparavant elle avait été prise d’un point de côté droit avec dyspnée, réveillée par la marche et l’effort. Elle n’avait pas de fièvre.
On fit le diagnostic, vérifié par l’examen radiologique, de pneumothorax droit, avec léger déplacement du cœur, On ne trouvait aucun signe de tuberculose.
A l’interrogatoire, on apprit qu’un accident identique s'était produit, deux ans avant, avec point de côté et dyspnée, qui s'étaient atténués rapidement.
Le pneumothorax de cette malade se résorba en moins de deux mois. Elle fut revue le 3 septembre 1929 ; on apprit à cette date, qu’en décembre 1928, elle avait souffert à nouveau d’un point de côté droit et de dyspnée, symptômes qui disparurent spontanément. L’examen ne montra rien d’anormal.
Le 3 septembre 1931, revue à nouveau, la malade pensait avoir eu depuis sa dernière visite à l'hôpital, une nouvelle petite attaque. L'examen donnait encore des résultats négatifs.
Nous pensons avec l’auteur de ces deux observations, que des rechutes se sont vraisemblablement produites, qui n’ont pu être vérifiées par l'examen médical.
Rappelons encore nos observations n° 2, (Bull), 3
