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pneumothorax. Dans une autre statistique, portant sur 918 cas de pneumothorax, l’'emphysème chronique

n’a pu être mis en cause sept fois seulement.

Quant aux formes récidivantes du pneumothorax chez les emphysémateux, il faut les considérer, sans doute, comme absolument exceptionnelles. H. Lichenstein tenait son observation pour unique, et nousmêmes n'avons pu découvrir, dans la littérature,

d’autres cas analogues.

La chose nous paraît s'expliquer assez facilement, si l’on songe qu’un pneumothorax survenant chez un individu aux poumons déjà fortement déficients, représente un accident de la plus haute gravité immédiate, le plus souvent mortel. Il suffit de remarquer que la très grosse majorité des observations publiées jusqu’à ce jour sont suivies d’un compte rendu

d’autopsie.

L’emphysème localisé

Si le grand emphysème se complique rarement de pneumothorax récidivant, on trouve par contre assez souvent à l’origine d’un pneumothorax spontané bénin idéopathique ce que Gaillard appelait lemphysème latent, l’emphysème occasionnel, c’est-à-dire l’emphysème localisé vicariant.

Dans l’observation de Rheder (1866), un pneumo-

thorax droit s’était installé chez un individu qui présentait des lésions nettes de bronchiectasie aux deux bases. On trouvait, à l’autposie, au bord antérieur du lobe inférieur droit, des vésicules emphysémateuses, atteignant parfois la taille d’une noisette. C’est sur l’une de ces vésicules que l’on trouvait la perforation.

D'autres fois, on rencontra des lésions d’emphysème vicariant au voisinage de lésions de tuberculose fibreuse. Les cas de Brunniche (1856), de Mollerstôm récemment, semblent répondre à cette étiologie.

De nombreux auteurs enfin, avec Fischer-Wasels et Hayashi, sans vouloir se prononcer absolument sur la nature tuberculeuse ou banale de la cicatrice pulmonaire, admettent à l’origine de certains cas l’existence de bulles d’emphysème développées sur tissu de sclérose.

En 1915, Hayashi publia deux comptes-rendus d’autopsie dont nous empruntons le résumé à l’ouvrage de Kjaergaard.

Première observation : Il s’agit d’une femme, âgée de 60 ans, qui mourut à la suite d’une intervention pour cancer gastrique. L’autopsie révéla un pneumothorax gauche chronique, demeuré méconnu jusque là. A la surface du poumon gauche, près du sommet, etau voisinageimmédiat d’une zone adhérente, on trouve une vésicule d’emphysème distendue, sphérique, au niveau de laquelle un petit orifice arrondi mène dans l’épaisseur du poumon. La partie supérieure du lobe supérieur est faite de tissu conjonctif dense, anthracosique, avec un petit foyer calcifié. La partie infé-

rieure de ce lobe, de coloration gris noirâtre, est atélectasiée. On trouve encore une zone très limitée de tissu cicatriciel anthracosique sur le lobe inférieur. Le poumon droit pré-

sente de même du tissu scléreux chargé de charbon et de petites calcifications.

Deuxième observation : Il s’agit d’un cas mortel de pneumothorax spontané bilatéral chez un jeune homme de 19 ans, sans antécédents pathologiques intéressants. A l’autopsie, les sommets pulmonaires présentaient de nombreuses zones de sclérose. Dans l'intervalle de ces zones cicatricielles, on voit la surface du poumon parsemée de plusieurs groupes de vésicules emphysémateuses saillantes, à parois amincCies, allant de la taille d’une lentille à celle d'une cerise. Au sommet gauche, on trouve un tout petit orifice arrondi sur l’une de ces vésicules, grosse comme une noisette. Le sommet droit est fixé à la paroi par des adhérences cordiformes, et au voisinage immédiat de ces adhérences, on trouve un groupe de vésicules emphysémateuses.

On ne peut trouver aucun signe, ni macroscopique, ni microscopique de tuberculose.

À ces deux autopsies, se joint en 1922, celle de Fischer.

Observation : Il s’agit d’un homme de 22 ans, sans antécédents qui succomba à un hémopneumothorax droit. Le sujet se plaignait, depuis quelque temps, de troubles dyspeptiques, et l'examen montrait de l’hyperesthésie et de la contracture dans l’hypocondre droit : on crut à une perforation d’un ulcus duodénal et on fit une laparotomie.

L’autopsie montra un hémopneumothorax droit, très abondant (41,5 de sang). Le poumon ne présentait aucune anomalie, en déhors de quelques zones restreintes, limitées, de sclérose apicale, avec de multiples vésicules emphysémateuses, fortement saillantes et de tailles variables. Sur

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l’une des plus volumineuses, on trouva une petite déchirure dont les berges étaient couvertes de caillots récents. Ces vésicules reposaient sur une base de tissu conjonctif d’aspect cicatriciel. Par ailleurs, les poumons paraissaient normaux et ne montraient aucun signe, macroscopique ou microscopique d’emphysème ou de tuberculose.

Se fondant sur les résultats de ces trois autopsies, B. Fischer, attribue le pneumothorax bénin idiopathique à la rupture d’une bulle d’emphysème développée au niveau d’une zone de sclérose pulmonaire. Il propose de nommer ces lésions : «Bulles souspleurales cicatricielles du sommet ». Il insiste sur le fait qu'il s’agit de « vésicules à clapet ». Le tissu scléreux étranglant la base de ces vésicules, elles se laissent distendre par l’air qui s’y accumule sous une pression de plus en plus forte. Leur paroi s’amincit, en même temps qu'elle s’atrophie. Ainsi s'explique la facilité déconcertante avec laquelle elles peuvent se rompre en dehors de tout effort sérieux, à l'occasion de mouvements respiratoires brusques : éclat de rire, quinte de toux. Ce qui semble confirmer l'existence de cette disposition, c’est qu'il est impossible, par pression, de vider ces vésicules distendues de leur contenu gazeux, fait déjà constaté, du reste par Orth, qui décrivit des lésions semblables, Quant à l’origine, quant à la nature de la cicatrice, B. Fischer ne conclut pas. Mais il pense néanmoins, faisant valoir la locali-

sation apicale habituelle des lésions, et la fréquence

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de la tuberculose, qu’il s’agit le plus souvent de tuberculose fibreuse. Par là, nous le voyons, cette conception rejoint celle de MM. Sergent et Pignot.

Admise aujourd’hui, au titre d’hypothèse étiologique à envisager devant tout pneumothorax spontané bénin, cette conception a été défendue par Ljundghal, puis par Kjaergaard. Cet auteur n’a vu mourir aucun des 49 malades dont il a publié l’observation. Deuxsont morts par la suite de pneumonie, [un troisième, comme nous l’avons vu, de tuberculose. Maisil a pu faire l’autopsie de trois sujets, morts de maladies diverses, et constater chez eux l’existence de « bulles ‘emphysémateuses à clapet ».

Dans le premier cas, il s’agissait d’une femme morte à l’âge de 85 ans à la suite d’une crise d’entérite aiguë. Elle avait fait sept ans auparavant une hémoptysie et son expectoration s'était alors montrée bacillifère, mais lors de son dernier séjour à l'hôpital, il fut impossible de mettre en évidence le bacille de Koch dans ses crachats.

L’autopsie révéla, aux poumons, des foyers de broncho-pneumonie dans le lobe inférieur droit; un peu d’emphysème chronique. Le sommet droit, fortement adhérent, présentait des zones de sclérose pigmentée, noirâtre, rétractile, formant dépression à la surface du poumon. Dans l’épaisseur de ce tissu

scléreux, comme dans le reste du poumon, on trouvait

de nombreuses calcifications de la grosseur d’un grain de mil. Plusieurs bronches étaient un peu dilatées et anthracotiques.

À la surface du sommet, on trouvait deux bulles emphysémateuses de la taille d’un haricot. La plus volumineuse s’implantait sur la berge d’un sillon profond creusé par une bande de sclérose qui s’enfonçait à 2 cm. dans l'épaisseur du parenchyme et circonscrivait un foyer calcifié. Entre ces deux grosses vésicules, le poumon était clouté de vésicules plus petites que la coupe montrait développées en profondeur, et noyées dans du tissu conjonctif.

On ne trouvait aucune trace de lésions tuberculeuses récentes.

A l'examen microscopique, on reconnut du tissu de sclérose au voisinage des vésicules. Ces zones de sclérose étaient coupées de zones intermédiaires de tissu pulmonaire emphysémateux, la sclérose était faite de faisceaux conjonctifs, avec dépôts d’anthracose. Ca et là, aux alentours des bronches, on trouvait des amas de lymphocytes, mais point de formations tuberculeuses.

La paroi des vésicules emphysémateuses, d’épaisseur un peu variable suivant les points, est faite d’une lame de tissu conjonctif, avec quelques rares vaisseaux, La plus grosse repose sur une base scléreuse amorphe.

Elle semble devoir communiquer avec une bronche

qui se trouve coupée juste au-dessous de son pôle inférieur. Mais la communication n’a pu être découverte sur les coupes examinées. La deuxième grosse bulle repose, en partie, sur du tissu cicatriciel, en partie sur du tissu emphysémateux. Il semble qu’un canal valviforme existe entre la vésicule et les espaces emphysémateux sous-jacents.

Chez un autre malade, un homme mort en novembre 1926 de gangrène pulmonaire, l’autopsie montra, au sommet droit, une vésicule blanchâtre, à paroi assez épaisse, saillante, circonscrite à sa base par un épaississement annulaire de la plèvre. Celle-ci par ailleurs n’était pas symphysée : aucune adhérence.

157 coupes microscopiques furent examinées : La paroi de cette vésicule, épaisse de 0 mm. 2, était formée de fibres conjonctives, on ne trouva pas trace d’un processus inflammatoire quelconque.

A la base de la vésicule, le tissu conjonctif souspleural épaissi s’enfonçait à 5 mm. dans l'épaisseur du poumon. On trouva un canal de communication entre la vésicule sous un angle de 300 et au voisinage de cet orifice, sa lumière n’était séparée de la cavité vésiculaire que par un éperon fibreux formant valve,

L'auteur pense que, dans ces deux cas, il s’est indiscutablement trouvé en présence des lésions décrites par B. Fischer et Hayashi. Dans un troisième cas, par

contre, celles-ci étaient un peu différentes.