DIAGNOSTIC CLINIQUE

Ces fractures ont un maximum de fréquence, chez la femme âgée (70 ans) toutefois, elles peuvent également se rencontrer chez l'adulte (obs. nr" 1-12).

Elles résultent d’un traumatisme initial, souvent léger, une chute du sujet de sa hauteur, un heurt un peu brutal du pied, une glissade avec ébauche de grand écart (obs. n° 15). Ce traumatisme est une notion essentielle, il est cependant des cas où il peut ne pas être retrouvé avec netteté (obs. n° 17). Des facteurs prédisposants peuvent être retrouvés, tels que la curithérapie, la radiothérapie.

Devant tout traumatisme de la hanche, lorsque la fracture du col n’est pas évidente, il faut fouiller la Symptomatologie. Le diagnostic du type sans déplacement paraît reposer sur un trépied constitué par ordre d'importance : - la douleur,

- l'impotence, - la rotation externe.

- La douleur. Nous avons noté chez tous ces malades une douleur qui paraît assez Symptomatique de l'atteinte de la hanche : LA DOULEUR OBTURATRICE. Elle siège au niveau du pli génitocrural, descend le long du bord interne de la cuisse, le long des adducteurs jusqu'à la face interne du genou. Cette douleur peut être très basse au niveau de la cuisse et faire errer le diagnostic. Néanmoins une douleur externe peut également exister.

- L'impotence fonctionnelle. Elle est variable, parfois complète, le malade ne peut soulever le talon du plan du lit : dans ces cas, on peut presque affirmer la fracture ; néanmoins, la distension articulaire brutale peut entraîner une impotence complète qui cédera rapidement.

Impotence parfois incomplète, elle manque du moins apparemment, le malade aÿant marché et souvent pu venir spontanément à l'hôpital, il ressent une simple gêne douloureuse dans l'articulation coxo-fémorale à la mobilisation.

- La rotation externe. Elle n’est pas constante, mais peut être notée, dans ces cas elle est toujours incomplète, en effet, le bord externe du pied ne repose pas sur le plan du lit, de plus, cette rotation peut être corrigée sans douleur, ce n'est qu'une mauvaise attitude.

La Symptomatologie nous montre que ce type de fracture peut se présenter sous deux formes : l’une, orientant d'emblée vers la fracture du col, avec douleur, impotence complète, rotation exter-

LAN EREE

ne, mais absence de raccourcissement et d'adduction du membre.

l'autre, beaucoup plus fruste, simple douleur obturatrice, impotence incompl.te et même absente. À. et À. MOUCHET ont insisté, il ÿ a plusieurs années, sur ces fractures latentes du col du fémur, à la symptomatologie suffisamment fruste pour égarer complètement le diagnostic.

Si l'examen clinique minutieux «attire notre attention sur la hanche », il est souvent incapable d'affirmer ou d'infirmer la fracture.

1 QT SL

Le diagnostic des fractures sans déplacement du col UF

est de ceux qu'il est impossible de porter sans le secours de la

radiologie ; seule elle permettra d'avoir « la certitude de l'absence ou de la présence d'une fracture »..

11} DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE.

L'examen radiologique doit être systématique et méthodique ; si la clinique est en faveur d'une fracture, il faut s'acharner à trouver quelque chose sur les clichés.

On doit exiger - une radiographie de face, prenant les deux hanches de façon symétrique en ayant soin de mettre les deux membres inférieurs en légère rotation interne, environ 15".

- une radiographie de profil ; si la douleur n'est pas trop vive, nous utilisons volontiers la technique de LAUENSTEIN. Le malade étant en décubitus dorsal, les membres inférieurs sont placés en : abduction 90",

* flexion 60, , rotation externe 30°.

L'ampoule est centrée verticalement sur la symphyse pubienne. Dans le cas où cette position s'avère trop pénible pour la malade, on utilise la technique classique d'ARCELIN-JUDET.

Il faut obtenir d'excellents clichés qui doivent montrer la trame osseuse avec le maximum de netteté. Si un doute persiste sur l'existence d’un trait de fracture, il faut alors multiplier les incidences sur la hanche suspecte ; on pourra même être amené à demander des clichés avec agrandissement. Enfin des tomographies de la hanche douteuse pourront être très utiles en faisant apparaître une fracture nette là où les clichés standard face et profil ne montraient qu'une fissure. La tomographie mériterait d'être généralisée dans toutes les fractures sans déplacement, elle permet seule d'avoir une notion exacte sur l'importance de la fissuration du col (page 32 bis). Si l'examen radiologique montre une intégrité du col et se trouve en désaccord avec la clinique, il sera prudent de renouveler cet examen 10 à 15 jours après, le trait pouvant alors apparaître comme dans les fractures du scaphoïde

(obs. n°17).

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On recherchera sur les clichés : l'existence d’un trait de fracture et l'intégrité des corticales du col. :

1) - L'existence d'un trait de fracture. Le trait plus ou moins sinueux, en général unique, mais pas toujours (obs. n° 12 - trait horizontal avec trait de refant vertical sur le: profil), varie dans son siège, sa direction, ses dimensions.

a) son siège - soit transcervical, occupant la partie moyenne du col, majorité des cas observés, -

- soit sous-capital, suivant de près les limites : externes de la tête (page 37 bis),

- soit basi-cervicale (page 34). ; b) sa direction, dans la majorité de nos observations, le trait est plus ou moins voisin de la verticale, toutefois dans l'une, il tend au contraire à se rapprocher de l‘horizontale.

c) ses dimensions. I! peut intéresser le col dans sa totalité, allant d'une corticale à l'autre, la fracture du. col est alors complète (page 36 bis). Il peut n‘intéresser qu'une partie du col, la

fracture est alors incomplète, soit aux dépens de la partie supérieure du col, soit aux dépens de la partie inférieure du col (page

33 bis) -

Il) L'intégrité des corticales supérieure et inférieure du col

doit être recherchée. En effet, on trouve bien souvent à l'origine du trait sur la corticale, soit une bande claire « d'écart », décrochage cortical, soit une bande sombre de « tassement >, bouffissure corticale (page 36). L'un de ces signes, décrochage ou bouffissure doit faire suspecter la fracture et imposer la tomographie de la hanche si le trait n’est pas visible.

La radiologie permet de classer les fractures cervicales sans déplacement.

Fractures incomplètes du col soit du bord supérieur soit du bord inférieur.

Fractures complètes sous-capitales.

trans-cervicales basi-cervicales

111) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

Le diagnostic clinique différentiel doit éliminer : 1) La contusion de la hanche ; à 2) L'entorse de la hanche :

3) Les fractures parcellaires de la tête fémorale :

4) La fracture du petit trochanter ; 5) La fracture isolée du grand trochanter ;

6) La fracture du cotyle.

1) La contusion de la hanche.

La contusion de la hanche garde-t-elle une place dans les traumatismes fermés de la hanche ? En effet, certains auteurs vont jusqu'à affirmer que la contusion profonde de la hanche n'existe pas. BASSET, après DELBET (qui prétend-en avoir vainement cherché un cas pendant douze ans), a raison de poser le point d'interrogation.

Parlant du mythe de la contusion de la hanche, il écrit : « Dans les cas qui répondent à ce que les classiques appellent la contusion de la hanche, il y a toujours, à mon avis, une lésion osseuse. Celle-ci est caractérisée dans la grande majorité des cas par un efracture complète du col du fémur et presque toujours, alors par une fracture cervicale vraie. Dans des cas beaucoup plus rares il s’agit d’une fracture incomplète du fémur. Dans des cas

probablement exceptionnels, il eut s'agir d'une lésion de la tête

fémorale ou du cotyle ».

CARAVEN est même plus affirmatif

:« Cherchez la fracture par la clinique, si ste Gtait ne pas exister ; affirmez là, le cliché la montre sur le col, sur la tête ou sur le cotyle ».