CHAPITRE IV Évolution Anatomo-Clinique

Il est de notion fort ancienne que les fractures cervicotrochantériennes se consolident habituellement par un cal osseux auquel elles aboutissent spontanément.

Tous les auteurs ont signalé ce fait.

MALGAIGNE écrivait : «La marche de ces fractures cest fort simple. La consolidation osseuse est la règle. «L'absence du cal est l’exception ».

Et pour HaAmiLTon : « Les fractures extra-capsulaires «du col se consolident aussi rapidement que les fractures «de la diaphyse.»

C'est également l’avis de KocHer et de la plupart des auteurs modernes. HALDENWANG a observé que sur vingt-cinq fractures siégeant à la base du col, vingtquatre se sont terminées par la formation d’un cal osseux.

Pour HAMILTON et LUCAS-CHAMPIONNIÈRE, la consolidation par un cal osseux est due à la pénétration des fragments. C’est aussi ce que dit M. Basser : « La péné- «tration a le même résultat que le vissage dans les frac- «tures cervicales vraies, Elle assure et maintient un «contact large, intime et permanent des surfaces de frac- «Lure.»

«Dans toutes les pièces de fractures cervico-trochan- «Lériennes du Musée Dupuytren la pénétration existe.»

€ Dans les observations de fractures cervico-trochanté-

criennes consolidées par cal osseux, la radiographie, «toutes les fois qu’elle à été faite a toujours montré cqu'il y avait pénétration.»

Dès lors, il n’est pas étonnant que la consolidation spontanée de ces fractures se fasse en attitude vicieuse, il ne saurait même en être autrement. Cette attitude n’est autre que celle que les fragments ont prise dès le début et qui a été maintenue par la pénétration.

Cette attitude vicieuse de la consolidation spontanée est presque toujours caractérisée par l'ascension et la rotation externe du fragment diaphysaire, avec adduction de ce fragment et fermeture de l'angle cervico-diaphysaire. La diminution de cet angle est ce qui frappe le plus à l’examen desradiographies el des pièces de fracture.

De la consolidation spontanée résulteront le plus souvent la coxa-vara traumatique, le raccourcissement du membre et par conséquent da claudication avec éversion du pied.

La coxa-vara traumatique sera caractérisée par l’adduction et la rotation externe du membre. L’adduction peut aller jusqu’à 45°; la rotation en dehors être telle que dans la position debout, le pied ordinairement en équinisme pour compenser le raccourcissement est presque perpendiculaire à l’axe du pied sain.

Le raccourcissement réel, fonction de la diminution de l'angle d’inclinaison est généralement peu considérable et mesure 1 à 3 centimètres.

Le raccourcissement apparent est fonction de l’inclinaison du bassin et de l’élévation de l’épine illiaque antero-supérieure du côté malade, elles-mêmes sous la

dépendance de l’'adduction du membre,

Les deux raccourcissements s'ajoutent pour faire le raccourcissement fonctionnel qui peut atteindre 5 à 6 centimètres.

Le grand trochanter fera une saillie dans l’aîne. Le malade éprouvera le plus souvent des douleurs occupant la région du triangle de Scarpa et s’irradiant Jusqu'au genou. Il aura une limitation extrême de l’abduction et de la rotation interne et une claudication plus ou moins prononcée suivant le degré du raccourcissement.

Dans les cas anciens, des raideurs apparaîtront, pouvant aller jusqu'à l’ankylose fibreuse de l'articulation.

Tel est le tableau peu rassurant des complications qui suivent la consolidation spontanée des fractures cervicotrochantériennes abandonnées à elle-même.

La fracture cervico-trochantérienne, en dehors des complications tardives que nous venons de voir, présentait aussi suivant les classiques, une gravité immédiate.

«La fracture extra-capsulaire, dit MALGAIGNE, peut «faire courir aux blessés des dangers les plus sérieux, soit «à raison de l'ébranlement causé par la violence «externe, soit à cause d’une fâcheuse prédisposition des «sujets, 1l survient un délire nerveux ou une fièvre «intense à caractère adynamique qui les emporte plus «ou moins rapidement.»

Tout plaide en faveur du traitement sanglant des fractures cervico-trochantériennes, qui, sans être aussi indispensable que lorsqu'il s’agit de fractures transcervicales, permet leur consolidation avec un séjour moins long au lit,

CELA PTRR EM

Étude Radiologique

des Fractures Cérvico-Trochantériennes

Nous avons vu qu’il était le plus souvent très difficile, parfois même impossible, de faire avec les seuls signes chniques le diagnostic précis des fractures du col.

On s’est adressé à la radiographie, mais jusqu’à présent seule la radiographie de face avait été faite et nous avons la certitude qu'elle ne suffit pas.

Sur un cliché de radiographie de face d’une fracture cervico-trochantérienne, nous verrons le trait de fracture principal à l’union de la base du col et du massif des trochanters, nous verrons aussi parfois le trait de fracture accessoire, mais nous ne verrons pas les fissures qui peuvent léser le trochanter, nous ne verrons pas ce que nous nommons la refente externe du trochanter.

« Plusieurs fois, disent. MM. SANTY et AIGROT, avec en mains une radiographie de face qui appelait l’intervention, après tous les préliminaires nécessaires : examen clinique, rachi, réduction, nous nous sommes trouvés, les surfaces osseuses mises à nu par l’incision, en présence d’un éclatement du grand trochanter ou d’une fissuration, et dès lors, il était impossible de visser, l'appui manquait.

Nous avons souligné radiographie de face, parce que

nous n'avons rien vu sur le cliché, rien qui indiquât la

fissure malencontreuse; l’exploration du trochanter n'avait révélé aucun élargissement, aucune douleur à la pression antero-postérieure.

Il existe donc quelquefois des lésions trochantériennes invisibles à la radiographie de face, non décelables chni-

- se |

I IGURE I.

quement qui empêchent l’enchevillement d’une fracture récente cervico-trochantérienne.

Lorsqu'on examine le cliché pris de face (fig. 1) on ne voit que le trait basi cervical, le trait ou les traits secondaires sont cachés puisque le troisième fragment ou les autres fragments n’ont subi qu’un insensible déplacement et se dissimulent d’une façon parfaite. Lorsqu'on

palpe le grand trochanter on ne saisit aucune différence

appréciable entre le côté sain et le côté malade, puisque l'enveloppe fibro-periostique de l'os 'qui est restée à peu près indemne, n’a pas permis l’écartement des fragments trochantériens etle plus léger déplacement latéral.

Existe-t-il une possibilité de préciser l’état exact du grand trochanter dans ces fractures cervico-trochantériennes, avant l'intervention ?

Oui et c’est la radiographie de profil. Dans sa thèse DELORME ne la recommande que comme moyen de contrôle de la position de la vis introduite. Il n’en recommande pas l’emploi avant l'intervention; MArcHAK dans sa thèse la laisse également de côté, ainsi que M. BasseT dans son récent ouvrage.

Les raisons de cet ostracisme s'expliquent. L'image de face du col et du grand trochanter semblent livrer tous les secrets du traumatisme, à quoi bon alors deux clichés: car le deuxième ne se tire souvent pas parce que l’installation radiographique ne possède pas l’outillage qu’il faudrait.

En effet, M. JAproT, radiographe de l'Hôtel Dieu, avec l’instrumentation dont 1l dispose, usant d’artifice, est bien arrivé, lorsque la vis est placée, par un peu de mobilité imprimée à la cuisse de l’opéré, qui s'obtient sans grande douleur alors, à fournir un cliché de profil.

Le malade a été ainsi adapté à l’instrument, mieux vaudrait adapter l'instrument au malade. Maïs quand il s’agit d'emblée de donner un cliché de profil, Pattitude qui doit être imposée au patient ne peut pas l'être sans grande douleur. Alors on recule, d'autant que la radiographie de face paraît suffisante. Mais l’expérience nous

a montré qu’elle ne l'était pas du tout, D'ailleurs logi-

quement la prévision de cette constatation est fatale. Tandis que pour les autres parties osseuses : cou de pied, genou, coude, poignet, l'habitude était d'établir deux clichés, l’un de face, l’autre de profil, pour le col fémoral il n’y avait pas à déroger à l'habitude qui naît souvent de multiples expériences et qui est confondue parfois avec la routine.

Dans le Journal d’Eleclrologie el de Radiologie du 1er janvier 1920, M. ARCELIN donne une technique et les résultats obtenus dans l'exploration radiographique de profil de l'extrémité supérieure du fémur; cette technique est analogue à celle qu’il a donnée pour l'exploration de l’épaule.

Sans mobiliser le malade, en le laissant dans le décubitus dorsal, il prend d’abord un chché de face, puis un cliché de profil. I fait relever le membre du côté opposé, la cuisse à angle droit sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse. C’est l’ampoule qui est déplacée de façon à obtenir l’image désirée. Le point le plus délicat est le réglage de l'incidence du faisceau de rayons X. Le pied de Drault, dit ARCELIN, est parfait.

On relève l’ampoule et le localisateur à angle droit, jusqu’à ce que le rayon central du faisceau soit horizontal.

I faut que le dispositif employé par le radiographe soit toujours le même afin que l'interprétation ne prête à aucune hésitation.

M. ARCELIN formule en ces termes les résultats de sa technique. « Il faudra se familiariser avec l’image, avec «lombre portée de lextrémité supérieure du fémur,

«ainsi obtenue.

«La tête fémorale en raison de l'obliquité du plan de projection ne conservera plus sa forme régulièrement arrondie, classique sur les épreuves de face. Elle parait plus allongée, ovoïde.

«Le col prend une forme presque rectiligne avec une