CHAPITRE I Classification Anatomo-Clinique
Les fractures cervico-trochantériennes ont été ainsi divisées par le Pr DezBer dont les Annales de la clinique chirurgicale viennent d'être très récemment publiées par M. BASSET.
19 Fractures cervico-lrochantériennes lypiques.
Dans ces fractures le trait suit à peu près exactement la ligne intertrochantérienne et passe à l’union de la base du col avec le massif trochantérien.
A la partie inférieure le trait passe au-dessus du petit trochanter. A la partie supérieure et externe, il se bifurque le plus souvent en deux branches : ou plutôt du trait principal se détache un trait secondaire, qui traverse le grand trochanter, parcourant obliquement en bas et en arrière toute sa surface externe pour remonter en dedans de la ligne intertrochantérienne postérieure et rejoindre le trait principal à la face supérieure du col à l’union de celle-ci avec la face interne du grand trochanter.
Ces fractures sont donc caractérisées par ce fait qu’elles présentent trois fragments. Ceux-ci sont formés par la tête et tout le col d’une part (fragment interne), le fémur et la plus grosse partie du massif trochantérien avec le petit trochanter d’autre part (fragment externe), enfin et très accessoirement un coin triangulaire à pointe postéro-inférieure, détaché de la partie postérieure du
grand trochanter (3° fragment supérieur ou postérieur de très faible importance). Les deux premiers fragments doivent seuls retenir notre attention. Ces fractures sont encore caractérisées par la pénétration de la pointe inférieure du fragment cervical dans l’intérieur du massif trochantérien vidé par la résorption sénile. C’est là un élément capital de l’anatomie pathologique
de ces fractures.
20 Fraclures cervico-bilrochantériennes.
Elles sont très voisines du groupe précédent, elles s’en distinguent par ce caractère commun que le grand trait de fracture principal siège toujours plus en dehors que dans les fractures cervico-trochantériennes typiques.
Ici le trait principal passe à travers le massif des trochanters, et il est plus ou moins rapproché de la face externe de los. Il existe aussi des traits secondaires.
Quant au petit trochanter il peut soit être détaché à part en un quatrième fragment, soit faire partie intégrante d’un des autres fragments.
Ces fractures comprennent elles-mêmes deux sousgroupes, ce sont :
30 Les fraclures cervico-bilrochantériennes à quatre fragments.
Le trait principal siège un peu plus en dehors que dans les cervico-trochantériennes typiques. On peut le considérer comme bifurqué à ses deux extrémités, car en bas le petit trochanter est détaché en un fragment spécial et en haut il y a un petit fragment détaché du grand trochanter par un trait accessoire.
Les quatre fragments sont ainsi constitués par :
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a) La diaphyse el la plus grande partie du grand trochanter; |
b) Le col'et la tête;
c) Le fragment détaché de la partie postérieure du orand trochanter.
d) Le petit trochanter détaché tout seul à part.
40 Les fractures cervico-trochanlériennes à trois fragments.
Le trait principal peut passer soit au-dessus du petit trochanter (le trait accessoire du grand trochanter est très étendu et le fragment qu’il détache englobe le petit trochanter). Soit au-dessous du petit trochanter (le trait accessoire passant sur le grand trochanter et sur les trois fragments qui sont formés par la diaphyse et une partie du grand trochanter, la tête le col et le petit trochanter, enfin une partie du grand trochanter). Soit au milieu du petit trochanter.
00 Fraclures trochantero-diaphysaires.
Ce ne sont déjà plus des fractures du col. Le trait de fracture est toujours nettement plus externe que dans les fractures cervico-trochantériennes typiques.
Le nombre et la configuration des fragments varient avec le nombre des traits de fracture.
Le fait caractéristique est la situation du trait de fracture principal qui traverse le massif trochantérien et la partie supérieure de la diaphyse. Il ne s’agit donc déjà plus de véritables fractures du col.
De plus la pénétration n'existe pas dans ces fractures, alors qu’elle est constante dans les fractures cervico-tro-
chantériennes typiques.
Cette classification a été établie par M. BAssEer en grande partie à l’aide de pièces sèches du Musée Dupuytren. C’est donc une classification anatomique pure et insuffisamment anatomo-clinique.
Il nous a semblé possible de la simplifier en condensant ces catégories si multiples en trois types principaux, d’après surtout l’étude radiographique de fractures récentes.
Ces trois types seront :
19 La fraclure cervico-trochantérienne pure:
20 Lafraclure cervico-trochantérienne avec refente exlerne du trochanler ;
30 L’éclalement trochanlérien.
19 Fraclures cervico-lrochanltériennes pures
Nous entendrons par là toutes les lésions osseuses qui constituent les groupes différents de DELBET et BASSET à cela près que le plan plus ou moins oblique qui divise le trochanter et isole le fragment cervical du restant de l’épiphyse, ne s'accompagne d'aucune fissuration secondaire du massif trochantérien resté adhérent à la diaphyse, de telle sorte que ce fragment diaphysaire conserve une intégrité anatomique suffisante pour pouvoir supporter le cas échéant l’opération du vissage. On voit donc que dans cette catégorie rentrent certaines des fractures cervico-bitrochantériennes de DELBET à trois et même quatre fragments à la condition que les petits fragments secondaires (fragment triangulaire postérieur et fragment trochantinien) n’altèrent pas de façon sensible la solidité du fragment diaphysaire. Les fractures trochantero-diaphysaires elles-mêmes rentrent
parfaitement dans ce groupe.
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20 Fraclures cervico-lrochanlériennes avec refente
exlerne du trochanter
Nous entendions par là les fractures qui entraînent non seulement la séparation d’un fragment cervical et trochantérien d'avec le restant de l’épiphyse par un trait de fracture oblique de haut en bas et de dehors en dedans plus ou moins externe par rapport au massif trochantérien (depuis le trait cervico-trochantérien de DELBET, jusqu’au trait trochantéro-diaphysaire), mais encore qui comportent un éclatement plus ou moins complet du massif trochantérien resté en continuité avec la diaphyse. Assez souvent cette refente externe du trochanter doit être très minime, simple félure ayant tendance à isoler un petit fragment triangulaire qui enlève l'angle postero-supérieur de l’épiphyse fémorale. Ce trait est signalé dans {ous les auteurs comme complication très fréquente des fractures basi cervicales. Mais souvent aussi cette rcfente prend une importance plus grande et divise la face externe du grand trochanter en deux fragments presque égaux, l’un en continuité avec la diaphyse, l’autre libre; et dès lors le massif trochantérien n'offre plus qu’une résistance très précaire à toutes les tentatives d’ostéo-synthèse.
Le but que nous nous proposons étant avant tout une étude anatomo-clinique et thérapeutique de ces fractures, le nombre plus ou moins grand des petits fragments secondaires, tels que l’arrachement du petit trochanter, ne doit pas entraîner pour nous la création d’une classification nouvelle.
L'étude des radiographies reproduites par M. Basser,
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la reproduction des pièces du Musée Dupuytren qu'il donne, montrent que ses documents renferment sous des étiquettes différentes des cas très voisins, et qui, au point de vue clinique et thérapeutique, sont superpôsables.
Il ne semble pas par contre que cet auteur ait cherché à étudier cliniquement dans un but thérapeutique les refentes externes du trochanter, chose pourtant possible à l’aide de la radiographie — comme nous le démontrerons dans ce travail.
Le livre de M. BAssEeT renferme par contre une très: riche iconographie empruntée au Musée Dupuytren et à la clinique du Professeur DELBET, qui montre justement très bien l'importance des lésions trochantériennes associées au point de vue de la possibilité ou non du traitement sanglant des fractures cervico-trochantériennes en général.
Il nous a paru dans un certain nombre de cas que la refente externe du trochanter n’était pas forcément due à l'existence d’un trait de fracture accessoire se surajoutant au trait de fracture sensiblement antero-postérieur qui isole le fragment cervical du fragment épiphysaire.
Dans quelques-unes de nos observations et dans certaines reproductions des ouvrages classiques et du travail de Basser, il semble que ce soit le trait de fracture principal qui, orienté non plus d’arrière en avant, mais bien très obliquement de dehors en dedans et d’arrière en avant, divise le bord antérieur du grand trochanter suivant un trait parallèle à la ligne bitrochantérienne. Mais ce trail se porte ensuite très en dehors pour sortir non plus au niveau du bord postérieur du trochanter mais bien au niveau de la partie moyenne de sa face externe.
30 L'éclalement trochantérien
Il s’agit presque toujours de fractures survenues chez des gens très âgés avec grosse ostéoporose épiphysaire et chez lesquels le traumatisme a entrainé un véritable broyement comminutif du massif trochantérien qui échappe à toute description précise et qui presque fatalement aboutit à la non consolidation. Ces cas restent audessus de toute thérapeutique chirurgicale.
