CHAPITRE VI Le Traitement des Fractures Cervico-Trochantériennes

MALGAIGNE en traçait ainsi les grandes lignes :

Corriger le raccourcissement — ou tout au moins s'opposer à son accroissement; corriger le renversement en dehors; assurer limmobilité des fragments; faire presser les fragments l’un contre l’autre. « Pour mon compte, disait-1l, je commence par coucher le blessé sur un plan bien horizontal, afin que le poids du tronc ne refoule pas le bassin vers la cuisse, et en conséquence, je dispose une large planche sous le matelas, et je ne laisse sous la tête qu’un traversin ou un simple oreiller. Le membre est ensuite placé sur le double plan incliné, préalablement garni; le pied soigneusement ramen“ à la direction verticale est retenu contre la semelle; le bassin glissant par son propre poids sur le plan supérieur, exerce une extension continue, mais légère, sans douleur comme sans effort, el une cravate assujetit la cuisse sur l’appareil. Cela suffit pour un malade docile eb pour le cas ordinaire; on peut toutefois au besoin appliquer une deuxième cravate par dessus la jambe et fixer le bassin même par une longue alèze passée en travers du lit. Le séjour dans l'appareil ne doit pas dépasser cinquante Jours.

Extension et abduction, voilà en somme les deux grandes indications que tous les chirurgiens ont cherché

à réaliser par des manières différentes.

L'extension continue par le procédé d'HENNEQUIN et l’immobilisation en abduction forcée (méthode de Wirman) ont été tour à tour employées.

Mais ces procédés d’immobilisation prolongée ne sont pas sans de graves inconvénients. Le long séjour au Hit imposé aux vieillards, chez lesquels les fractures cervicotrochantériennes sont les plus fréquentes, les expose à la congestion hypostatique si redoutable et aux escarres.

De plus nous l'avons déjà vu les fractures cervicotrochantériennes ont une tendance à se consolider en attitude de coxa vara traumatique avec un col hypertrophique et quelquefois avec une crosse. Le vissage évitant ces inconvénients et permettant une marche rapide devait donc tenter le chirurgien.

Dans les fractures cervico-trochantériennes le Pr DEL- BET a fait le vissage non pas tant dans le but de réaliser la consolidation puisqu'elle peut être spontanée, que dans celui de la réaliser en bonne attitude et de permettre au malade de se lever et de marcher rapidement, les fragments élant bien réduits et exactement coaptés.

La méthode du vissage, dont la technique a été simplifiée par le Professeur BÉRARD et le Docteur SanTy devra être appliquée toutes les fois que la double radiographie de face et de profil montreront qu'il s’agit d’une fracture cervico-trochantérienne pure. Dans ce cas, en effet, l'intégrité du massif ou du fragment trochantérien assure le point d'appui nécessaire à la vis.

Mais il existe, on l’a déjà vu, chez le vieillard surtout, de nombreux exemples de lésions anatomiques tellement étendues du grand trochanter, qu’il devient impos-

sible d'utiliser ce dernier comme point d'appui pour

supporter une vis de Dezger (Observations LIT, IV, V ECaVT). |

Ce sont précisément de telles constatations qui ont conduit MM. SanrTy et ArGRoT à utiliser la radiographie de profil.

Il est certain que quand le grand trochanter est en miettes où du moins fissuré, il ne saurait être question de s’en servir comme lieu de prise et support pour la vis (Obs. V).

«C'est ce qui pourrait s'appeler bâtir sur le sable».

Lorsque le trochanter est fissuré par son milieu, qu'il existe un troisième fragment, la portion osseuse de ce massif qui se continue avec la diaphyse fémorale est trop mince, trop peu résistante, pour que la tête fémorale, par la vis qui y serait enfoncée, puisse garder sa bonne orientation.

La vis est un levier dont le point d'appui doit être suffisant.

Il y aurait peut-être moyen de remédier à cette insuffisance quelquefois par un vissage antero-postérieur ou un cerclage, mais les documents manquent sur ce point.

Dans le cas de lésions trochantériennes il convient de substituer au traitement sanglant une thérapeutique d’immobilisation et de traction continue qui s'inspire des conceptions classiques, mais qu’il convient cepen-

dant de moderniser de la facon suivante :

19 Utilisation de la rachi-anesthésie pour les manœuvres de réduction et d’immobilisation. Toutes les fois qu'une déformation assez accusée est constatée et que, comme c’est le cas chez les jeunes, toutes les manœuvres

0e sont extrêmement douloureuses, il y a grand intérêt à faire une rachi-anesthésie (Dans le service du Professeur BÉRARD on utilise une dose de 0 gr. 10 de novocaïne). Il devient alors très aisé au lit du malade d'obtenir la correction d’une attitude vicieuse et de placer le membre en bonne position, en outre, la traction appliquée immédiatement peut corriger presque instan-

tanément le très léger raccourcissement qui est la règle.

20 Traclion sous plétre

Il suffit d’avoir vu traiter quelques fractures du col dans les services hospitaliers pour se rendre compte de la difficulté extrême qu'il y à à maintenir en bonne attitude le membre blessé en évitant la rotation externe el l’'adduction. Dès qu’une surveillance minutieuse ne s’exerce plus le membre se replace en rotation externe et en adduction et pour peu que la traction se relâche un peu, la coxa vara avec éversion du pied, s’installe.

Si l’on veut remédier à cet état de choses, il faut combiner à la traction continue appliquée selon les procédés classiques (traction sur les téguments de la jambe et de la cuisse réalisée par des bandelettes de diachylon ou mieux de leucoplaste adhésif) un appareil plâtré qui permette à la traction de s'exercer dans le sens longitudinal et qui s’oppose d’une facon absolue aux attitudes vicieuses.

La grande attelle pelvi-dorso-pédieuse d'OLLIER qui s'applique uniquement sur le plan d'extension du membre et sur le plan ventral de la ceinture pelvienne a le grand avantage d’être d’une application très simple

et rapide qui ne nécessite pas l'emploi d'appareil d’application et en outre laisse libres les régions sacrée, fessière et crurale postérieure, en permettant dès lors les soins d'hygiène si nécessaires chez de tels malades.

La seule modification qu'il convienne d'apporter à l’attelle d'OLrrER est de supprimer la portion plantaire de l’étrier qui normalement étreint le pied, en ne laissant subsister que les parties latérales de cet étrier qui s'opposent justement à l’éversion du pied.

Nous avons vu traiter de la sorte dans le service du Professeur BÉRARD (observation VI) avec un résultat parfait et une consolidation particulièrement rapide, un homme de 53 ans atteint de fracture cervico-trochantérienne, qu'une tentative opératoire avait en outre montré atteint de refente externe très large du grand trochanter.

De plus il existe à l’heure actuelle des procédés de traction continue qui ont fait leurs preuves dans les fractures sous-trochantériennes ou sus-condyliennes du fémur mais qui en outre peuvent trouver très bien leur application dans les fractures trochantériennes à fragments multiples, ou dans les fractures comminutives.

L'observation VIIT est un bel exemple de ce que peut donner l'extension continue à l’aide de l'appareil de STEINMANN modifié par RICHARD. Si ce procédé peut paraître un peu brutal et dangereux à certains, il suffit de le voir utiliser un certain nombre de fois pour se convaincre de sa bénignité et de la façon parfaite dont la broche condylienne est tolérée. On peut en effet affirmer sans aucune exagération : qu’un appareil de STEINMANN-

RicHaRD appliqué correctement et combiné à la suspen-