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possible d'y entretenir de la lumière et du feu; elle offre une protection relative contre les intempéries. Enfin, les autos sanitaires y arrivent et le blessé louche à sa dernière étape : celle qui le sépare encore de l’ambulance, c’est-àdire 20 à 30 kilomètres dans la nuit et le froid, à la merci des retards infligés par les convois de ravitaillement, les relèves de troupes, la détérioration des ouvrages d’art.

On devine d'avance les conséquences de cette laborieuse pérégrinalion : un blessé de relève pénible et délicate, dont le fracturé est le type, ne peut compter être traité chirurgicalement avant la 10° ou 12° heure. Pendant la bataille de la Marne, en 1914, certains blessés ont attendu plusieurs jours d’être vus par un chirurgien. En Avril 1916, à Verdun, le blessé relevé la première nuit, était amené à dos d'homme au prix de quelles difficultés, au tunnel de Tavannes où se tenaient les G. B. D. ; l'intensité du feu interdisant les voyages de jour, il attendait la -nuil suivante pour continuer son voyage jusqu'au fort de Souville-; à ce point seulement il était enfin chargé en auto sanitaire, pour trouver à 25 kilomètres de là, une installation chirurgicale stable. En Juin

1918, aux jours d’affluence, les fractures de cuisse parais-

sent à la salle d'opération à la 12° heure (observation Ollier

- Louis) ; à la 15° heure (Cazeaux) ; à la 24° heure (Brunet

François) ; à la 47° heure (Daubigny); etc. Et pourtant l'Auto Chir n° 7 est aussi proche du front que le permettent les circonstances : elle est sous la menace directe et répétée du canon.

Ces retards assombrissent singulièrement le pronostic

des fractures diaphysaires du fémur. Les complications im-

médiates ou précoces opèrent un triage rapide parmi ces grands blessés ; leur nombre diminue à chaque étape.

Quelles sont ces complications ? Est-il possible d'y remédier ? Où et comment ? Tellés sont les trois questions qui se posent. #

Sur le champ de bataille lui-mème, le pourcentage des morts sur le terrain, la proportion même du nombre des fractures de cuisse par rapport à celui des blessés est essen-

tiellement variable avec les conditions de la lutte ; il suffit

du tir bien réglé de quelques mitrailleuses pour augmenter brusquement l’un et l’autre. Les blessés restés el morts dans les réseaux de fil de fer barbelés pendant les attaques partielles de l'hiver 1914-1915, étaient en grand nombre des fracturés des membres inférieurs, cuisse, jambe ; le 23

seplembre 1914, à 10 heures, au cours du 2° assaut contre Lironville, sur 6 combattants, tués immédiatement à côté de nous, nous avons vu 3 fracturés de cuisse : ladjudant II. les deux cuisses cassées ; Lannes, le footballeur bien connu, une cuisse et la jambe du côté opposé brisées par une rafale ; un autre encore, le membre arraché par un éclat d'obus ; sur un terrain battu sans arrêt par des projectiles de toutes sortes, il nous fut impossible de les secourir tous ; à l'abri d’un pan de mur, je réussis à passer un garrot à l'amputé traumatique ; la mort survint pourtant dans les 20 minutes suivantes ; les deux autres succombèrent avant d’avoir pu être relevés par nos brancardiers. x

Ces cas de mort immédiate ne peuvent être comptés dans aucune statistique ; polyblessés, hémorragiques, shoc-

kés, ils échappent à toute possibilité pratique de traitement. > De

A l'étape suivante, le médecin de bataillon est-il mieux armé pour lutter contre. des complications moins foudroyantes mais analogues ? Dans un trou, ou au fond d’une sape, les mains souillées de sang, parfois de terre, il opère sur le brancard, posé à même le sol; il peut tout juste couper les vêtements, dégager la plaie, examiner à Ja lueur d’une bougie, remplacer le petit pansement par le grand pansement A s’il en possède encore ; il substitue au moyen primitif d’immobilisation un empaquelage moins rudimentaire dans un

paillon où dans du store ; il assure en particulier l’hémos-

tase, repose correctement un garrot ; surtout, il guette l’occasion favorable d’expédier le blessé au G. B. D.

Après de multiples péripéties, heurts, faux pas, chûtes des brancardiers harrassés sur une piste défoncée, le blessé parvient au Poste de secours du régiment ou au G. B. D. ; 4 à 6 heures au moins se sont écoulées depuis le moment de la blessure ; autant vont passer avant l’arrivée à lambulance chirurgicale ; parfois plus si les consignes commandent de le diriger directement sur le centre d'armée spésialisé pour le traitement des fractures.

Epuisé par les épreuves précédentes, le fracturé de cuisse risque fort, s’il est embarqué tel quel, d'arriver mort, mourant où inopérable. Aussi pensons-nous que le médecin doit mettre à profit ce relai obligatoire du G. B. D., le seul organisé médicalement pour assurer au fracturé de cuisse le iraitement, local et général préventif des complications du transport.

D Ces complications sont, d’après les observations : lhé- 4 morragie, le shock, linfection.

L'hémorragie du transport peut êlre dûe au suintement progressif d’une plaie d’abord sèche qu'un heurt, un chaos transforment tout-à coup en hémorragie foudrovante. Plus souvent elle est causée par la lésion d’un vaisseau de gros ou moyen calibre par les pointes esquilleuses du foyer de fracture. Les Ltuniques sont déchirées, embrochées, rompues au cours d'une mobilsation anormale du foyer : le musée de : Buzancy, près Soissons, montrait une instructive collection : de pièces anatomiques où les vaisseaux, intacts du fait du 7 traumatisme primilif, avaient été lésés secondairement par

= des fragments osseux; dans Ja pièce Jeoffrin, en particulier,

une esquille libre, coincée dans la gaine vasculaire, avait

- ulcéré peu à peu l'artère fémorale et provoqué une hémorragie de cette dernière pendant le transport.

ô L’infection dépend évidemment de l’étendue, de lintensité des dégâts musculaires et osseux, du volume de l'agent vulnérant, des germes apportés par lui, de la constitution du sol, de l’état de la température : ces facteurs restent en dehors de notre domaine d'influence. Par contre, nous pouvons favoriser par une série de mesures la résistance de l'organisme à cette infection. Gelle-ci est surtout aggravée parles petits traumatismes du transport; ils provoquent, amplifient les mouvements anormaux des fragments dans le foyer de fracture ; les conséquences de cette mobilité anormale sont d'ordre osseux, musculaire, vasculaire, parfois

Fe nerveux.

Sur les os ? La moëlle osseuse, mise à nu, est soumise aux éraflures, aux piqûres des pointes qui télescopent le ca-

— nal médullaire.

Sur les muscles? L'expérience classique de MARCHOMX avec la bactéridie charbonneuse ; la reproduction de cette expérience anciennement par Besson avec les spores tétaniques, par CHAUVEAU et ARLOING au cours du bistournage ; pendant la guerre actuelle par LARDENNOIS et BAUMEL avec le vibrion septique, par Vincenr et SrœpEL avec le perfringens ; cette reproduction prouve qu'un traumatisme, même léger, favorise le développement et exalle la virulence des germes quels qu’ils soient : une infection atténuée, facilement supportée par les animaux témoins peut être ainsi transformée en une septicémie mortelle. Que dire du pilon-

nd \ à LS T NAS ES à où

Repeent

nage et de la dilacération des parties molles par les extrémités fragmentaires de la fracture?

Sur lés capillaires ? Leur déchirure aboutit à la constitulion de ces hématômes, parfaits milieux de culture clivant au loin les aponévroses ; propageant l'infection, prédisposant à l'apparition de la gangrène gazeuse, comme l’a bien montré SACPUEPÉE pour le BELLONENSIS.

Sur les nerfs ? Nous connaissons les troubles trophiques consécutif au pincement, à la contusion répétée d’un nerf important. C’est souligner la gravité des traumatismes répétés d’un nerf par suite des heurts, des incidents de route.

L'état général du sujet soumis à ces douleurs, ‘à ces hémorragies, à l'intoxication d'histolyse, aux infections, au refroidissement, ne peut que décliner rapidement.

GE È Si En résumé, à cette étape, le gros danger est constitué par la mobilité anormale et la mobilisation des fragments ; à elles seules, elles peuvent réveiller l’'hémorragie, exalter et propager l'infection, aggraver le shock. Cette indication est primordiale dans le traitement à ce stade des fractures de la diaphyse fémorale : elle implique la nécessité d’instituer au plus tôt l'immobilisahion parfaite du membre fracturé, seule façon de tarir à coup sûr la source des accidents graves qui menacent le blessé. La suppression des mouvements anormaux préviendra l’aggravation de l'infection, du

shock, s’opposera à la production des hémorragies.

1° Le premier chapitre d’une étude des soins d’extrême

urgence, préopératoires, des fractures de la diaphyse fémo-

rale, sera donc consacrée à l’appareillage.

Il nous faudra ensuite envisager

2° Le traitement des hémorragies déclarées ;

3° La lutte contre le shock ;

Enfin terminer par l'étude des moyens actuellement employés contre les infections graves précoces.

DS OM soul