L’'IMMOBILISATION DES FRACTURES DE CUISSE

Une des préoccupations les plus impérieuses du médecin en présence d’une fracture de cuisse par blessure de guerre est, avons-nous vu, de lui assurer au plus tôt une immobilisation rationnelle, Par quels moyens ? L'idéal serait de disposer d’un appareil empêchant l'apparition ou le développement des complications redoutées ; mais, à cette qualité primordiale, cet appareil doit en joindre d’autres, théorique-

- ment secondaires : simplicité relative, solidité, légèreté, ma-

niabilité, facilité de construction. De cet ensemble dépendra, en pratique, la possibilité ou l'impossibilité d'en faire

- bénéficier un plus grand nombre de blessés en période de

combat, à proximité de la ligne de feu.

Il est relativement facile d'évaluer par un examen, même superficiel, cette aptitude de l’appareil au rendement; en tous cas, l'usage courant se chargerait rapidement de juger ce côté de la question. Par contre, pour apprécier le degré des qualités d’immobilisation, il est nécessaire de savoir à quelles variétés de déplacements doit s'opposer l'appareil.

On peut les classer grossièrement sous deux rubriques : 4° mouvements imprimés au fragment distal par les forces extérieures ; 2° Mobilité ayant son origine dans les contractions musculaires.

4° La forme du brancard, la concavité formée par la toile distendue font rouler progressivement le fragment inférieur, la jambe et le pied vers la portion axiale ; la pesanteur amène la portion de la cuisse solidaire du fragment inférieur au contact de la toile ; la pointe du pied roule en dehors, ou en dedans.

Chaque heurt, chaque chaos, au cours du transport, im-

prime de nouvelles secousses au foyer de fracture. Aussi,

le plus souvent, si un brancardier prévoyant n’a point solidarisé le membre malade avec le membre sain grâce à quelques tours de bande ou de courroie, le blessé soutient et ‘ixe lui-même avec son pied valide la jambe du côté atteint.

>% D'autre part, les contractures musculaires déplacent d'enrblée les deux fragments dans un sens constant, en rapport avec le niveau de la fracture et sous l’influence de la douleur, les contractions se répètent et reproduisent les mouvements anormaux dans Ja même direction. Ces mouvements sont de 4 sortes : chevauchement, angulation, transposition, décelage. Le chevauchement est constant : 2 à 10 centimètres ; il se traduit cliniquement par le raccourcissement du membre lésé.La modalité des autres déplacements dépend surtout du niveau de la fracture.

Dans la majorité des cas, fracture des 2/3 supérieurs de la diaphyse, le fragment supérieur obéit à FPaction des muscles pelvitrochantériens : il se porte en flexion, abduction, rotation externe, son extrémité inférieure vient faire saillie sous les parties molles en dehors et en avan! du fragment inférieur. Celui-ci plaqué contre le plan du brancard par la pesanteur, est soilicité par les adducteurs ; 1l se place en arrière el en dedans du fragment supérieur ; il s’incline pour former avec lui un angle ouvert en dedans et en arrière ; cel angle répond au fover de fracture ; il est d’autant plus saillant que de niveau de la fracture est plus élevé. La cuisse décrit ainsi une crosse, incurvation anormale convexe en dehors et en avant, signe habiuel et typique des fractures hautes de cuisse. En résumé, dans ces fractures hautes, le fragment supérieur présente une mobilité surtout active, d’origine musculaire ; le fragment inférieur, solidaire de la jambe et du pied, une mobilité passive due à l’action de la pesanteur et des petits traumatismes extérieurs.

Dans les fractures du tiers inférieur, au contraire, le segment dislal de la diaphyse atteinte subit une déviation importante du fait des muscles jumeaux : tiraillés par eux, les condyies fémoraux roulent en arrière, autour de l'axe transversal de larticulation du genou ; par suile, l’extrémité supéreure pointe en bas et en arrière dans le triangle poplité supérieur ; d’où le danger tout particulier de ces fractures sus condyliennes pour les vaisseaux.

Le décalage est surtout fonction de l'altitude imposée à la jambe et au pied ; la disposition habituelle du brancard la réalise en dedans.

Tels quels, ces déplacements sont considérables, difficilement réduclibles ; il suffit d’avoir vu et manié un membre peu où mal immobilisé pour en être convaincu. Aussi ce spectacle à de tous temps incité les chirurgiens d'armée à

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chercher dans l’appareillage un remède immédiat à celte mobilité anormale, pénible et dangereuse.

Quelles ont été les solutions préconisées avant 1914 ? quelles sont celles consacrées par l’expérience de la campagne 1914-18 ? Nous allons les étudier dans les paragraphes suivant(s.

Historique de lAppareillage.

L’appareillage des fractures de cuisse par plaie de guerre s’est longtemps inspiré de l’appareillage habituel de ces fractures, même fermées.

Dans cette étude, nous-aurons naturellement en vue surtout les appareils susceptibles d’être utilisés dès le champ de bataille ; mais au point de vue historique, leur concep-

tion théorique, leur réalisation pratique sont indissolubie-

ment liées aux recherches-générales sur limmobilisation. Aussi nous semble-t-il nécessaire d’esquisser l’histoire de

ces recherches en général, quille à insister davantage sur

les points spécialement indiqués par le cadre de notre thèse. De toute antiquité, les méthodes d’immobilisation des fractures de cuisse ont découlé de deux idées directrices différentes, devant d’ailleurs aboutir au même résultat ; la contention d’une part, l’extension d'autre part. Hipocrate en décrivait déjà les 4 applications principales pratiques. En effet, la contention peul s'effectuer au moyen

d'appareils amovibles juxtaposés au membre fracluré ; ou

bien on peut, après réduction de la fracture; emprisonner le membre dans une coque rigide : l'appareil inamovible. L'extension de son côté peut revêtir des modes multiples traction sur le fragment distal, traction sur le proximal, l’autre étant maintenu fixe ; elle peut aussi se transformer en distension ; l'appareil de-€e genre, je plus simple, est représenté par deux colliers entourant le membre au-dessus et au-dessous du foyer de fracture ; des baguettes élasliques semi-courbées les unissent ; et leur tendance au redressement exagère l'éloignement des colliers, s'oppose au chevauchement. L'appareil de marche du professeur DELBET en est le terme le plus perfectionné.

Tous ces procédés : altelles, appareils inamovibles, extension, distension, ont connu leurs périodes de vogue successive en rapport avec le degré de perfectionnement de Ia technique mécanique ou chirurgicale.

La première mélhode en date a élé la contention par attelles.

La nécessité, l'absence d'appareils plus perfectionnés a amené les chirurgiens de tous temps à en faire usage glossocômes de GALLIEN ; fanons à lacs d’OriBAsE; petites attelles moulées d’'AVICENNE et RAzÈs; attelles élastiques en paille tressée de Rocérus en sont les plus simples représentants connus. Multipliées autour du membre, puis assemblées, enfin modelées sur lui, elles vont successivement constituer les quesses d'A. PARÉ, les cuirasses, dont un des plus anciens exemplaires est celui de HEISTER ; enfin les gouttières plus ou moins perfectionnées dont RAVATON fut le vulgarisateur au XVITE siècle et dont on a depuis mul- tiplié les modèles métalhques. >

La méthode de l'extension à bénéficié davantage des progrès de la technique chirurgicale et surtout de la connaissance anatomopathologique des fractures. Chez les anciens, c’est une simple fixalion du pied du côté malade à lextré- -mité du lit, alors que le poids du corps ou un fanon, passé dans l’aîne, doivent assurer la contre extension. Mais les mouvements du malade, le défaut d’inclinaison du lit rendaient cette extension très précaire, souvent inefficace. Aussi s'agit-il d’un important perfectionnement quand, à celle fixation inégale, inconstante, RoGérus, d’après Guy de CHAULIAC, eut l’idée de substituer la traction continue au moyen d’une poulie et d’un poids. Les modernes ont simplement apporlé quelques modifications de détail : répartilion des forces de iraction sur la plus grande surface possible du membre malade grâce à l'emploi d’adhésifs, (1) contre extension plus soignée, parfois au moyen de coussins élastiques.-{(2).

Mais à côté de cette traction sur le membre en extension, il faut placer la traction du membre en flexion plus ou moins prononcée. Celle modification considérable est née des travaux de P. Porr. Le chirurgien anglais du xvirr° siècle dénieà la traction, même considérable, le pouvoir de réduire en bonne position les fragments d'une fracture de cuisse ; seule pour lui, la mise en position favorable des segments de membre et, par suite, le relâchement de certains muscles

(1) Auteurs américains : C. f. Oris loc. cit. , D. 543 et suivantes. (2) Verprau. C. f. Thèse de Séquy. Paris 1881. Garier. C. f. Thèse de Dasré. Paris 1879. Triraux et ses élèves. C. f. Thèse de Sécuy.

peut aboutir à ce résultat. Pratiquement, Pott se contentait de maintenir la jambe fléchie sur la cuisse ; la jambe représentait, le malade étant couché sur le côté, l'attelle rigide nécessaire au maintien de la cuisse fracturée en bonne position. Cette méthode simpliste el souvent douloureuse était abandonnée ; mais l'idée en était reprise vers le milieu du XIX® siècle, par les partisans de l’hyponarthécie. Ceux-ci déerivent toute une série de plans inclinés, de doubles plans inclinés en forme de pupîlres. MATHIS MAYoR (1) et après lui SurrH, le père, en Amérique, DEeLPEcH en France en sont les grands promoteurs ; HENNEQUIN, dans son appareil bien

Connu, à réalisé uné combinaison de ce procédé avec la con-

tention.

Les ‘appareils inamovibles On été surtout en faveur à partir de la fin du xrx° siècle ; jusque là, les praticiens se heuraient à des difficultés insurmontables de réalisation. Les Seultets empesés à la solution albumineuse étaient trop peu résistants ; de même ceux trempés dans l'empois d’amidon, la dextrine (2).

Le plâtre était bien connu ; employé par les Arabes (Al-

bugéry, Rhazëès), 5on usage avait une première fois été tenté,

en série, en Europe au retour de l'expédition d'Egypte ; Hendrickz de Groningue (1814) e& Keyl à la Charité de Berlin l’emploient couramment. On y renonçait ; les auteurs coulaient le plâtre directement sur le membre, le transformaient en un bloc massif impossible à surveiller, difficile à mouvoir. 50 ans plus tard, la technique actuelle instituée par HERGOTT de Strasbourg (3), assurail désormais au plâtre une place primordiale parmi les agents pratiques d’'immobilisation.

Les appareils à distension ont été d'abord représentés par des machines d'aspect barbare. Ces essais isolés s'appellent successivement l’attelle mécanique, de FABRICE DE HILDEN (1653) : la machine de LArAYE ; l’altelle à coulisse, extensible fenélrée pour permettre les pansements ; de Gooc el AIKEX,

() Nouveau système de Délégation chirurgicale, Paris 1838. (2) T.-H. Larrey. — 10 Août 1831. Thèse sur le traitement des fractures des membres par l’appareil inamovible. Sgvrix. — 1834.

- Appareils amidonnés. Vurreiu. — 1837. Appareils dextrinés. TAarpret.

— Thèse Paris 1844.

(3) Gazrer. — De l’emploi des appareils plâtrés dans le traitement des fractures compliquées. Thèses de Strasbourg 1864. Des gouttières en linge plâtré, moulées directement et vernissées. Hrrcorr, 1871.

et. m2

figurée par BELL ; l’attelle de BeLzoco (1). Gelle de VERMANpois (1777) et surtout celle de DESAULT en 1805 témoignent d’un plan plus rationnel et pratique à la fois ; l'extension se fait sur le pied, contre extension inguinale; forces maintenues dans l’axe du membre grâce à la grande attelle externe, Mais des faules de détail éloignent les chirurgiens de ce procédé : équinisme, valgus, douleurs de compression s s'opposent à sa généralisation.

Et il faut aller jusqu'au Traité des maladies chirurgicales de Bover (2) pour trouver la solution satisfaisante. L'auteur y pose les 4 indications théoriques suivantes : 1° Ne jamais

comprimer les parties molles au niveau de la fracture ; donc -

en éloigner les points d'appui de la réduction ;

2 Répartir les lieux de l'extension sur une surface aussi

large que possible ; les garantir par une garniture élastique ; 3 Maintenir les 2 forces exactement dans l'axe du men bre :

4° Procéder sans violence, graduellement, progressivement.

L’altelle de Boyer est en forme de potence ; grande branche située le long de Fæ face externe du membre malade depuis le flanc, jusqu’au delà du pied ; la petite branche, coudée à angle droit est le point d'appui de la vis de traction ; cle attire progressivement une semelle de bois avec qui le pied ést solidarisé. De la sorte, ni équinisme, ni déviation latérale ; la contre-extension est confiée à un sous-cuisse portant sur l’ischion et dont les extrémités sont attachées au bout supérieur de la grande attelle. Un bandage à 16 chefs ou un scultet assurent fa contention.

Cette netteté de vues, la précision de l'application, gagnent à cause de l’appareil amovible ; en France, MALGAIGNE conclut à son emploi (3). En Angleterre, Lisron (4) en donne une réplique encore employée actuellement. Enfin en Amé-

(1) Description d’une machine pour les fractures obliques du corps du fémur et de son col. Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie. Paris 54:

(2) Paris 1831. Tome III, p. 305, pl. LEE.

(3) Des appareils pour le traitement des fractures en général. In-4°, Paris 1841. Recherches historiques et pratiques sur les appareils le dans le traitement des fractures, depuis Hippocrate jusqu à nos jours. In-8°, Paris 1841.

(4) Pratical Surgery, Londres 1840.