LUTTE CONTRE LES INFECTIONS GRAVES PRÉCOCES
Le rôle de linfection en général dans les fractures de cuisse est si important que ce serait banalité d'y insister. Cependant nous ne pouvons à l'heure actuelle terminer cette thèse sans souligner la nécessité d'instaurer, dès le poste d'embarquement, dès la première étape médicale, le traitement des infections graves, en particulier de la gangrène gazeuse.
Les fractures diaphysaires du fémur offrent une prédisposition toute particulière à ce genre d'infection : blessures profondes, dilacération de masses musculaires importantes bridées par des aponévroses puissantes ; lésions vasculaires souvent marquées ; plaies encombrées de caillots qui infiltrent au toin les tissus, propagent les germes, leur fournissent un excellent milieu de culture ; fracas osseux, enfin, dont les esquilles traumatisent les tissus voisins et agrandissent la chambre d’attrition. Si, à cette série de causes locales adjuvantes, nous ajoutons la diminution de la résistance générale du sujet, étudiée au chapitre précédent, nous pouvons concluré que le fracturé de cuisse est un candidat tout désigné aux infections graves. C’est un fait souligné par les anciens auteurs et par les statistiques de la guerre actuelle.
Les premières tentatives faites pour améliorer cet état de choses datent de la guerre hispano-américaine. (1)
A ce moment, la création et l'adoption du pansement individuel dans toutes les armées de race blanche donnèrent aux dirigeants des Sociétés de Croix Rouge les plus grandes espérances.
Elles furent déçues aussi cruellement que celles fondées sur l’humanitarisme des projectiles modernes.
(1) Docteur Nrcnozas SENN. — First uid Package in Military. Surgery. Medico Surgical aspects of the Spanish American War. Chicago 1900. ES
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Si, au début de la guerre 1914-18, i] pouvait subsister encore quelque doute, quelque erreur à ce sujet, l'expérience a été bien vite démonstrative. Dans quelques cas exceptionnels de blessures simples, à orifices ponctiformes, par balle ou shrappnell, les seuls processus biologiques ont suffi à maintenir le blessé à Pabri des complications graves de l’infec: tion.
Mais, dans la majorité des cas, toute fracture de cuisse par projeclile de guerre doit être considérée comme profondément el gravement infectée par l'agent vulnérant qui a traversé les vêtements et la peau.
Le simple pansement en surface est souvent insuffisant à recouvrir la large plaie d’un fracturé de cuisse ;.le serait-il, qu'il ne peut empêcher le développement, dans la profondeur des tissus atleints, des germes fauteurs d'infection grave.
Aussi a-t-on cherché bien vite non seulement à protéger la plaie, mais encore à la stériliser rapidement au cours,des premiers soins médicaux.
Dans ce but, on s’est adressé tout d’abord à des agents locaux ou introduits in silu. c
Les bons résultats obtenus pour l'antisepsie de la peau, para teinture d'iode ont porté à l'utiliser pour l’antisepsie de la profondeur. E’introduction de tampons, de mèches iodés, l’insufflation de vapeurs d'iode ; la pulvérisation de teinture d’iode ont été impuissantes contre les infections de plaies de guerre. Bien plus, les tissus subissaient des irritations suecessives aux différents échelons sanitaires et le résulfal le plus clair était de superposer un nouveau trauma-. tisme chimique à la fracture de la diaphyse fémorale.
Dans le même ordre d'idées, d’autres agents thérapeutiques ont élé utilisés au poste de secours : en particulier es produits formolés. Nous passerons sous silence l'emploi des mèches ef tampons formolés ; il a été très vite abandonné : les inconvénients dus à la brutalité de cette méthode aveugle n’ont pas permis leur mise en pratique. Par contre, l'usage de la poudre du Médecin Inspecteur ViNCENT à été relativement généralisée fin 1917 dans certains secteurs. La formule de cette poudre est la suivante
Hypochlorite de chaux desséché titrant 100 à 110 litres de chlore : 10 grammes :
Acide borique sihrnal PUNÈTES desséché, passé au {tamis n° 70 : 90 grammes.
Pulvériser séparément, mélanger avec soin, conserver en flacon de verre coloré, et bouché au bouchon paraffiné.
ni
Ce procédé à pour but de ralentir le développement des germes pendant létape du poste de secours à PAmbulance Chirurgicale, grâce à une imprégnalion progressive de la plaie par Fhvpochlorite.
Mais la difficulté consiste justement à distribuer l'hypochlorite dans les anfractuosités des plaies profondes. Même avee l'insufflateur spécial du Professeur ViINGENT, la poudre ne pénètre pas dans toute l'étendue nécessaire. En tous cas, de l'avis de l'auteur lui-même, son emploi ne dispense daucune des autres précautions contre les infections ().
A côlé de ces essais d'antisepsie locale par stérilisation chimique, il faut noter les tentatives d'antisepsie par exaltation des moyens de défense de la plaie elle-même.
WRIGHT à proposé d'appliquer sur les plaies largement ouvertes le pansement suivant : quelques couches de gaze imprégnées d’une solution de chlorure de sodium à 5 9 ; les comprésses sont recouvertes d’un-tampon de gaze imbibé de solution salée saturée. Sur le tout, un imperméable. La solution hypertonique doit amener une abondante exsudation de sérum, qui entretient dans ies capillaires de la plaie une active circulation. Ce sérum, sans cesse renouvelé, lave
Ja plaie et gêne le développement des anaërobies par son
pouvoir antitryptique et son alcalinilé. Enfin, imbibant les
‘migrations leucocylaires hors des tissus, la solution prévient
l'altération du milieu par les diastases des leucocytes altérés. Dans certains cas, l’armée britannique à employé dans le même but le pansement dit Paquet salé, paquet de gaze
contenant des iablettes de chlorure de sodium et de citrate
de sodium, qu’on enfonce dans la blessure.
Malgré tous ces efforts, les résullats pratiques restèrent
médiocres ; ces moyens limitent leur action aux couches les
plus superficielles des tissus attrits ; ils ne réussissent pas à atteindre les germes les plus dangereux, ceux d’une part dont le développement s'opère dans les portions les moins accessibles de la plaie ; ceux d'autre part dont l'organisme
“—localise le plus difficilement les effets infectieux el toxiques
à cause de leur virulence ou de leur rapidité de propagation.
L'étude de la gangrène gazeuse en particulier a élargi le champ des recherchés contre l’infection et superposé sinon substitué au traitement local des plaies de guerre gravement
(1) A. Vincent. — Les plaies de guerre et la prophylaxie des infections chirurgicales. Presse Médicale 1% février 1917. Académie des Sciences 15 janvier 1917.
souiliées, dont la fracture de cuisse est le type, une thérapeutique générale. Celle-ci introduit directement dans Forganisme les moyens capables de détruire les germes pathogènes el leurs (oxines ou d'en entraver le développement.
Une première tentative d'applications locales et d’injections de sérum polyvalent contre le vibrion septique, le perfringens, le streplocoque, le staphylocoque et le pyocyanique, avait élé faite en 1917 par LECLAINCHE et VALLÉE. Le résultat est la création d'un milieu défavorable aux germes ; mais pour être satisfaisant, le sérum doit être appliqué auant que possible sur la plaie débridée, épluchée (4). C’est donc surtout une méthode d’ambulance.
Pendant la dernière année de guerre, à côté de ce sérum dont les valences S’ajoutent, antimierobien et antitoxique, préventif et curatif, apparaissent successivement.
Le sérum multivalent de VINCENT et STŒDEL.
Le sérum antiædématiens, antiperfringens et antivibriqn seplique de WEINBERG el SEGUIN.
Le sérum antivibrion de JouAx.
Le sérum antiperfringens de VEILLON.
Le sérum antiædématiens de SAQUÉPÉE.
Leur mode d'emploi a été très inégal. Il était conditionné par les prescriptions des auteurs, les enseignements de lexpérience et surtout par les disponibilités en stock ; et les difficultés pratiques d'obtention de ces sérums n'ont pas toujours permis de répondre aux demandes.
Néanmoins, quelques règles ont pû être posées à ce sujet et 3 d’entre elles ont semblé particulièrement importantes : 1° Additionner les injections de sérums différents, non seulement en cas de sérum monovalent, mais encore de sérum polv- où multivalent.
2° Pousser l'injection en partie sous la peau, en partie dans les masses musculaires de la région traumatisée. Les résullats présentés par Duvaz et VauUCuER au sujet de blessés et surtout de fracturés des membres inférieurs paraissent des plus concluantes.
3° Procurer au blessé le plus (ôl possible après sa blessure, dès la première étape médicale, par conséquent G. B. D. ou poste de secours, le bénéfice de cette injection préventive. Son action est en effet d'autant plus efficace qu'elle est plus précoce.
(2) Prof. Quénu. — Société de Chirurgie. 26 juillet 1916.
Pratiquement, à la III° Armée, Je {raitement préventif de l'infection grave, chez les fracturés de la diaphyse fémorale, Glait organisé de la manière suivante :
Tout fracturé de cuisse, dès la première étape médicale, devait recevoir 30 centimètres cubes de sérum antigangréneux, c'est-à-dire une dose, répartie de la manière suivante :
10 ce. de sérum de WEINBERG et SEGUN ; +10 ce. d’un autre sérum poly ou multivalent ; + 10 cc. de sérum antiperfringens.
On bien, selon les disponibilités en stock :
20 ce. d’un sérum multi ou polyvalent ;
+10 ce. du sérum préparé contre l'espèce reconnue la plus virulente à ce moment, dans la région.
Si la fracture élail iles ou mal appareillée on faisait d'emblée l'injection de 2 doses (60 cc. de sérums).
Enfin, sila fracture était compliquée de lésion vasculaire grave; si un garrot avait été posé, on poussail immédiatement à 3 doses ; l’une était injectée sous-culanée ; les 2 autres dans les muscles de la région menacée.
Les 3 doses étaient de même administrées en cas de shock accentué du sujet : 2 sous cutanées, 1 intraveineuse.
Notre expérience personnelle ne nous à permis de juger de la valeur de ces méthodes que par impressions.
Mais les statistiques de Duvaz et VAUCHER; celles de Mainesse et REeGnier (1) de SAqQuépéE et LAVERGNE (2) ont paru probantes.
Aussi la dernière conférence médico- chirurgicale traduisait-elle la confiance légitime des chirurgiens dans ces nouveaux procédés thérapeutiques en demandant de Ja façon la plus pressantie aux dirigeants sanitaires, leur généralisalion systématique.
(1) Presse Médicale, 9 septembre 1918.
(2) Société Médicale des Hôpitaux, 6 décembre 1918.
