DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Nous étudierons tout d’abord le diagnostic des fractures de la clavicule et des autres affections qui pourraient les simuler; nous étudierons ensuite le diagnostic de cause, c’est-à-dire le diagnostic entre les fractures de la elavicule en général et celles par contraction musculaire,

1° Diagnostic différentiel entre les fractures de la clavicule et les luxations de cet 08. — En ce qui concerne la luxation de l’extrémité externe le diagnostic ne nous arrêtera pas. Dans la luxation incomplète, le doigt sentira une saillie formée par la elavicule au-dessus du plan de l’acromion. (Cette saillie donnera la sensation d’une touche de clavier. Dans la luxation complète, l’espace qui sépare la pointe de l’acromion de l’articulation sterno-claviculaire, est nettement diminué. On peut,aisément pincer la clav1- -ule entre deux doigts et la mobiliser.

Le diagnostic avec les luxations de l’extrémité sternale est plus important. C’est pourquoi Serre, dans une étude qu'il consacra aux fractures de l’extrémité interne de la elavicule, insiste sur ce diagnostic. N'oublions pas en effet que nous sommes en présence d’un malade qui affirme n’avoir fait aucune chute et qui prétend n'avoir été l’objet d’aucun traumatisme extérieur. La crépitation et la mobilité anormale peuvent parfaitement ne pas être senties, surtout en ce qui concerne les fractures de l’extrémité

Dogue

interne. Dans la luxation, le doigt qui suit méthodiquement le bord antérieur de la clavicule pourra sentir une saillie dure, continue avec le corps de l’os. Cette saillie pourra être réductible par la pression d’avant en arrière, ou en portant l’épaule en arrière et en dehors elle sera plus volumineuse et plus régulière que dans une fracture, Si, à l’aide d’un ruban métrique, on mesure la distance qui sé pare la fourchette sternale et l’acromion, on pourra cons tater que cette distance est moindre du côté malade que du côté sain. La clavicule sera obliquement dirigée en dedans et en bas, entraînant le faisceau cléido-mastoïdien qui fera saillie sous les téguments du cou. Comme dans la fracture, la tête est inclinée du côté malade.

En somme, il y a deux moyens importants de différencier les deux affections : la détermination précise du siège de la tuméfaction et la mensuration.

2° Diagnostic de cause. — Le malade est examiné; on reconnaît qu'il présente une fracture de la clavicule. Le patient affirme que la fracture s’est produite à l’occasion d’un effort et qu’il n’a été l’objet d’aucune violence exté rieure ni directe, ni indirecte.

Avant de déclarer que cette fracture est due à une con traction musculaire, nous devons nous entourer de quelques précautions.

D'abord, nous rechercherons méthodiquement la présence d’excoriations ou de traces de violence sur le moignon de l’épaule. Si nos constatations correspondent aux dires du malade, nous éliminerons les fractures par cause directe ou indirecte.

Restent les fractures pathologiques. Après avoir éliminé les fractures spontanées par lésions diffuses du squelette (rachitisme, sénilité, grossesse, tabes, etc.), il nous reste,

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et ceci est plus délicat à éliminer, les fractures spontanées par lésions localisées au squelette (ostéomyélite, tuberculose, syphilis, mycoses, sarcomes, etc.).

Ce diagnostic a été souvent méconnu. Il conviendra donc d’examiner les antécédents du malade, de lui demander s’il n’a pas été atteint de syphilis par exemple ou s’il n’a pas été traité comme tel. Nombreux sont les auteurs qui, faute d’avoir observé ces principes, ont publié des cas de fractures par contraction musculaire dans des cas où la syphilis était nettement en cause. Citons simplement: Nicod, Santucho, Chassaignac, Delens, Gosselin lui-même.

L'observation de Gosselin est particulièrement instructive à ce sujet. Cet auteur publia, en 1873, une observation de fracture de la clavicule par contraction musculaire, chez un homme qui, en réalité, était un syphilitique mais dont Gosselin négligea de mentionner l’existence antérieure de cette syphilis. Son élève, Delens, frappé par une symptomatologie un peu spéciale, examina le malade plus attentivement, découvrit les antécédents et publia deux ans plus tard l’observation suivante que nous donnons in extenso.