ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Quel est le siège occupé le plus souvent par ces fractures de la clavicule par contraction musculaire? Parmi les trente-trois observations que nous citons par ailleurs, nous trouvons : neuf cas où le siège de la fracture n’est pas nettement localisé; neuf cas intéressant l’extrémité interne, quatorze cas siégeant à la partie moyenne, et un cas, d’ailleurs assez douteux, localisé au tiers interne.

Nous remarquons donc déjà un fait important et curieux c’est le pourcentage relativement considérable de fractures de l’extrémité interne. Nous savons en effet que, normalement, les fractures du tiers interne de la clavicule sont rares. Il n’en est plus de même ici. Cette localisation anormale, constitue pour nous une preuve de plus en faveur du mécanisme que nous exposerons par ailleurs. Le point d’appui fourni par la première côte joue incontestablement un rôle important. L'étude du déplacement des fragments a été faite d’une façon un peu incomplète. D'une part, le pronostic étant plutôt bénin, les autopsies ne nous. ont pas permis de faire les vérifications indisffnsables ;

’autre part, le plus grand nombre des observations que nous citons ont été publiées à une époque déjà ancienne, et la radiographie n’a pu apporter ses lumières.

11 semble que la direction de ces fractures est plus souvent oblique que transversale; le fragment interne serait

plutôt relevé, le fragment externe déplacé au contraire en 2 A

bas et en avant; ceci s’explique également par le mécanisme, le sterno-cléido-mastoïdien relevant le fragment interne en haut et le deltoïde portant le fragment externe en bas et en avant.

Gosselin, qui a consacré à ce sujet une de ses leçons cliniques, dit que la & fracture est sans déplacement, on ne voit qu’une tumeur arrondie assez volumieuse, mais régulière et sans inégalités ».

D’après l’observation inédite que nous publions nos conclusions doivent être conformes à celles de Gosselin, Le chevauchement doit en effet se produire rarement, car, une fois la fracture produite, aucune violence extérieure ne continue à agir sur les fragments. De plus, comme le dit Delens, le gonflement du périoste peut masquer la direction des fragments.

Donc, pour conclure, cette question de l’anatomie pathologique : fractures avec chevauchement réduit au minimum, présentant plutôt un abaissement du fragment externe, et une élévation légère du fragment interne.

SE) Ye Fe

ETIOLOGIE ET MECANISME

Ayant ainsi exposé les lésions par lesquelles se manifestent les fractures de la clavicule, il nous reste à étudier les conditions dans lesquelles elles peuvent se produire, et leur mécanisme.

Mais avant d’aborder l’étude de ce mécanisme, il convient de préciser quelques données d’anatomie normale, sans avoir la prétention de présenter une étude détaillée de la clavicule.

Placée latéralement à la partie antérieure et supérieure du thorax, la clavicule complète en avant la ceinture thoracique à laquelle est attaché le membre supérieur.

Les insertions musculaires sont particulièrement utiles à préciser. C’est tout d’abord la face supérieure qui, du côté du bord antérieur présente, sur une longueur de 4 à 5 centimètres, l’insertion du deltoïde, puis du côté du bord postérieur, sur une longueur plus considérable, l’insertion du trapèze. Tantôt ces deux insertions se rejoignent sur la face antérieure, tantôt elles sont séparées par un interstice de quelques millimètres. Ces deux Insertions occupent l’extrémité externe, Du côté de l’extrémité interne, au voisinage du bord postérieur on trouve deux insertions correspondant aux deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien: en avant l'insertion du eléido-occipital, en arrière celle du cléido-mastoïdien.

Sd)

La face inférieure présente à sa partie moyenne une gouttière de profondeur variable donnant insertion au sous-clavier. Aux deux extrémités se trouvent des facettes sur lesquelles s’insèrent de robustes ligaments ; le ligament costo-claviculaire du côté de l’extrémité sternale, et lés ligaments conoïdes et ‘trapézoïdes du côté de l’extrémité acromiale.

Ces deux faces sont séparées par deux bords: le bord antérieur nous-intéressera seul; mince et tranchant dans son tiers externe nous y retrouvons l’insertion du deltoïde ; très épais et s’élevant à la hauteur d’une véritable face, il donne insertion dans ses deux tiers internes aux fibres du grand pectoral. Ces deux insertions dont l’étude présente une importance primordiale pour la clarté de notre travail, viennent souvent au contact l’une de l’autre. Mais elles sont parfois distantes par un intervalle de quelques millimètres.

Il y a enfin une particularité anatomique à signaler: la face inférieure présente, sur de nombreux os, une véritable facette articulaire supplémentaire, indiquant les rapports intimes qui existent entre la clavicule et la première côte.

Au point de vue architectural, la clavicule est constituée par un éylindre de tissu compact renfermant du tissu sponvieux à larges aréoles. Tandis que les extrémités sont constituées simplement par du tissu spongieux, le tiers moyen est entièrement ou presque constitué par du tissu compact.

Nous n’avons cité cette disposition architecturale que pour mémoire, car on ne peut, dans le cas particulier, nuliement en déduire la localisation des fractures de cet os.

Les fractures de la clavicule par contraction musculaire chez des sujets normaux sont rares. Néanmoins, nous