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butoir précondylien gênant plus ou moins la flexion de l'avant-bras sur le bras.

Dans les fractures associées de la tête et du col qui sont le plus souvent des fractures comminutives suivant la violence du traumatisme causal et suivant la multiplicité des fragments, la direction des fragments est variable. Fréquemment, la radiographie montre l'existence de fragments osseux en avant et en arrière du condyle humérus, et parfois aussi entre le cubitus et le radius au-dessous de la petite cavité sigmoïde du cubitus. Toutes ces situations vicieuses concourent à expliquer les troubles fonctionnels précoces et tardifs.

Lésions concomitantes. — On a signalé comme fréquentes les fractures de la tête du radius, à part les fractures du col du même os, dont nous avons fait une catégorie spéciale. Ces fractures de l’'apophyse coronoïde (deux cas de Bruns,sept cas de Bosquette) de l’olécrane (deux cas de Bruns, deux cas de Bosquette), du condyle huméral externe (quatre cas de Bruns), de la diaphyse cubitale (un cas de Bosquette). Dans d’autres faits aussi la fracture de la tête radiale n'a été constalée qu'après réduction d’une luxation du coude en arrière, qui seule avait d’abord attiré l'attention (Bosquette).

Même si l’on fait abstraction de ces cas de luxation concomitante, les désordres articulaires sont fréquents dans ces fractures, étant donnée la situation tout entière intraarticulaire dela tête radiale : entorse externe du coude, déchirure du ligament latéral du coude et surtout hémarthrose toujours très abondante. Au coude, comme au genou, comme au niveau des autres séreuses, le sang

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épanché exerce une action irrilante, augmente les phénomènes d'arthrite traumatique et joue cerlainement un rôle important dans la genèse des troubles fonctionnels ultérieurs si fréquemment observés.

Quoique peu éloigné du foyer de la fracture, le nerf radial est rarement atteint par un fragment détaché du squelette ou par la cause même de la fracture. Pinner seul rapporte un cas de paralysie coexistant avec une fracture du radius et suivie de dégénérescence dans le territoire du

nerf.

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ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME

Les fractures de la tête du radius s'observent beaucoup plus fréquemment chez l'adolescent et chez l'adulte que chez l'enfant. Chez celui-ci on observe surtout la fracture

du condyle externe de l’humérus, qui est la plus fréquente

des fractures du coude, et un peu moins fréquemment la fracture transversale sus-condylienne du même os.

Elle est, de même,rare chez les vieillards, sauf dans les cas de fractures directes, car quand une cause indirecte agil le plus souvent par pression à distance sur le poignet et l'extrémité inférieure des os de l’avant-bras, cette pression produit dans l'immense majorité des cas un écrasement de l'épiphyse radiale inférieure.

On a l'habitude de diviser depuis Bruns les fractures de la tête radiale en fractures directes et en fractures indirectes. Celle classification commode est évidemment à conserver en faisant remarquer cependant que de ces deux variétés, les seules vraiment intéressantes à étudier au point de vue du mécanisme sont les fractures de cause indirecte.

Les fractures de cause directe succèdent à un choc portant sur la tête radiale, là où elle n'est pas protégée par des masses musculaires épaisses, c'est-à-dire au niveau de la parte postéro-inféro-exlerne du coude. Ces fractures sont assez fréquentes. Elles surprennent ordinairement le membre.l’avant-bras étant fléch1 à angle droitavec le bras,

dans une attitude intermédiaire à la supination. Ainsi en était-il dans les observations de Delorme, Knox, Richon, Chevassu et dans notre observation personnelle.

On a signalé aussi quelques cas de fractures de cause directe, telle que l’action vulnérante d’un projectile, balle de revolver par exemple. |

Les fractures de cause indirecte succèdent ordinaire-

ment à une chute d’un lieu élevé sur la paume de la main en hyperextension sur l’avant-bras, l’avant-bras étant légèrement fléchi sur le bras et le bras étant écarté du tronc.

Quel mécanisme faut-il invoquer pour expliquer ces fractures. Dans le plus grand nombre de cas elles se sont produites dansla position plusou moins marquée de flexion de l’avant-bras sur le bras, c’est en effet dans cette position que le contact entre la capsule radiale, qui représente la résistance et le cond yle huméral force agissante, est le plus intime ; de sorte que à la suite de ce mécanisme on pourra observer non seulement des fractures comprenant le rebord antérieur de la cupule, mais encore les autres variétés anatomiques précilées, fissures en T, fissures transversales, fractures du rebord postérieur de la cupule etc., Vallas pense que dans les cas où il se produit une fracture concomitante du col et de la tête, la fracture du col est primitive, et c’est la partie supérieure du fragment inférieur radial formé de colonnes compactes, qui pénètrent dans la tête, la violence continuant son action, et la fait éclater. Aussi propose-t-1l pour cette variété la dénominalion de fractures par éclatement.

L’exagération du contact normal huméro-radial peut

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aussi être admis comme facteur dans les fractures par cause directe. Un choc ou une chute sur le coude ne saurait à lui seul produire ces fissures ou ces.fractures verticales de la tête radiale, que l’on observe le plus souvent. Là encore, il est nécessaire d'admettre, que la fracture se produit par pression exagérée de la face antérieure du condyle sur la cupule radiale.

Si Le plus souvent les fractures de la tête radiale se produisent dans la position de flexion plus ou moins accentuée de l’avant-bras sur le bras, il existe d’autres faits, quoique plus rares à la vérité, dans lesquels la fracture s’est produite, l’avant-bras étant étendu sur le bras. Cliniquement ces faits sont indéniables, du reste expérimentalement Destot et Gallois et d’autres auteurs ont pu les reproduire. Nous avons admis dans le chapitre précédent, en rapportant les expériences et constatations radiographiques de Destot, Gallois, Brau et Viannay que le contact huméroradial existait normalement même dans l'extension. Cependant si ce contact existe, il est bien évident, étant donné la conformation des surfaces articulaires, qu'il ne peut exister qu'entre le condyle et la partie antérieure de la cupule, sans qu'il soit nécessaire de radiographier un cadavre, dont les surfaces osseuses ont élé privées ou non de leur cartilage, il suffit d'examiner sur un humérus frais ou sec la partie externe du squelette de l'articulation du coude. Sur la face antérieure existe une demi-sphère régulière ; le condyle, qui regarde nettement en avant. Sur la face postérieure, en dehors de la lèvre externe tranchante de la trochlée, il n’y a pas de surface articulaire, mais une zone irrégulière qui s'étend jusqu'au bord

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externe de l’humérus et jusqu’à l'épicondyle. De sorte que si nous arliculons une tête radiale avec celte extrémité inférieure, 1] apparaît nettement que seule la moitié antérieure de l'excavation cupulaire peut être en contact arliculaire avee le condyle huméral, celui-ci n’existant qu’en avant; au contraire, la moilié postérieure de la cupule déborde en arrière, porte à faux, pour ainsi dire, et ne saurait être en conlact avec une surface articulaire, puisque dans l’extension il n’en existe pas au-dessus d'elle.

Comment peuvent donc se produire.les fractures de la tête radiale, l’avant-bras étant étendu sur le bras ? Destot et Gallois ont pu les reproduire expérimentalement en portant l'avant-bras en abduction forcée, le bras restant fixe, 1ls tendent ainsi à fermer l'angle à sinus externe, que Hhimitent normalement l’avant-bras et le bras étendus l’un sur l’autre.

De leurs expériences, ces auteurs en déduisent que pratiquement les fractures de la tête du radius succèdent à un mouvement d’abduclion exagéré de l’avant-bras sur le bras. Cette déduction est possible, mais puisque l’on admet avec les mêmes auteurs que dans l'extension huméro-antibrachiale le contact huméro-radial existe, ilne semble pas nécessaire de faire intervenir un mouvement de latéralité anormale pour augmenter ce contact.

Nous pensons que le contact huméro-radial existe dans l'extension, mais seulement entre la partie inférieure du condyle huméral et la moilié antérieure de la cupule radiale. Il s'ensuit que dans cette situation, le seul segment de la tête radiale, qui puisse être intéressé par un trait de fracture, est la moilié antérieure de la cupule, car c’est la

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seule qui puisse supporter une pression. L'’avant-bras étant étendu sur le bras, un individu tombe sur la paume de la main, si Le radius résiste à son extrémité inférieure, le choc se transmet par la diaphyse à la tête radiale dont la moitié antérieure éclate, “et il semble logique d'admettre que les fissures ou fractures intéressant la moitié antérieure ou la tête du radius relèvent de ce mécanisme.

On a signalé des cas beaucoup plus rares dans lesquels la fracture était survenue à la suite d'une flexion exagérée de l’avant-bras sur le bras, le rebord antérieur de la cupule viendrait alors buter et s’écraser sur la cavité sus-condylienne de l’'humérus. Ce mécanisme est possible, du reste. Lesser a pu expérimentalement, dans un cas;détacher, en procédant ainsi, une mince écaille de la tête radiale. Cependant il semble qu’il doive être moins fréquemment mis en cause que le mécanisme précédent.