C) LE GUIDAGE DE LA BROCHE

Chez certains sujets maigres, peut se faire au juger, sans tuteurs-guides ; cette méthode demande un entraînement déjà grand, mais est cependant aussi efficace que le vieux guide télescopable, qui n’assurait qu'une rigidité scgmentaire de la broche, sans

agir sur son trajet.

Dans la plupart des cas, il vaut mieux se servir des tuteurs-guides à appui cutané, qui s’adaptent sur les étriers tenseurs des broches et évitent toute déviation du fil d’acier.

Chez les sujets gras, où le repérage peut être difficile, l’étrier-guide de Merle d’Aubigné, à appui directement osseux, permet la mise en place de la broche avec une précision absolue.

Notre maître, R. Merle d’Aubigné, utilise d’ailleurs actuellement une technique beaucoup plus simple

Le trocard, employé pour le guidage de la broche dans les enclouages du col fémoral, est enfoncé jusqu'à l'os, dont il va prendre le contact (un contrôle de la bonne position peut être fait sous écran). Quand le trocard est en place, on le fixe d'une main qui règle la direction à donner à la broche, et on actionne le moteur de l’autre main.

La broche est dirigée, de cette manière, avec une précision absolue.

III. -- Le lieu d'élection pour la mise en place de la broche de Kirschner

Les avis sont partagés sur la question de savoir où doit se placer la broche de Kirschner.

Faut-il la placer dans l'extrémité inférieure du fémur, ou au contraire au niveau de l’épiphyse supérieure du tibia ? Quels sont les avantages au point de vue de la valeur de la réduction, et de la fonction articulaire du genou, de l’une ou lautre méthode ? Telles sont les questions qui se posent.

Tr

Bôülher, par exemple, dans son Traité de Traitement des fractures, montre qu’il se sert uniquement de broches trans-tibiales, et que jamais il n’a d’incidents. Cependant certains auteurs, dont Felsenreich, de Vienne, signalent qu’à côté d’un certain nombre d'avantages, la mise en place dans le tibia présente aussi de gros inconvénients pour la fonction du ge- - nou. C’est du reste pourquoi la majorité des auteurs français. préfère placer la broche dans le fémur, malgré la proximité du cul-de-sac sous-quadricipital, seul gros inconvénient dans ce cas.

Il nous faut, par conséquent, étudier les différents modes de mise en place de la broche, et pour chacun rechercher le lieu d’élection de cette mise en place, ses avantages, ses inconvénients, ses résultats dans les différentes variétés de fractures, et indiquer quelle conduite générale nous semble la plus profitable à suivre

a) LA BROCHE DE KIRSCHNER DANS LE FÉMUR.

C’est dans l’extrémité inférieure du fémur que l’on a initialement placé tous les matériels de traction osseuse, qui ont précédé la broche de Kirschner, et Steinmann en 1907 avait proposé de placer ses broches dans l'extrémité inférieure du fémur, mais sans donner de technique ni de points de repères précis.

Fresson et Toupet, en 1919, ont longuement étudié le siège optimum de la mise en place des broches de Steinmann dans l’épiphyse fémorale inférieure. Ils sont les premiers à avoir repris la question de façon