V. -- Durée du traitement par broche

La durée d'extension continue nécessaire pour obtenir une consolidation permettant la suppression de la broche sans crainte d’inflexion secondaire du cal est très différemment appréciée par les auteurs.

La plupart, et c’est une pratique excellente, substituent à l’extension osseuse une traction adhésive au leucoplaste ou à la colle de zinc, mais nous ne pensons pas que cette traction donne une sécurité suffisante pour qu’on puisse l’employer de façon précoce.

Pourtant Bôhler supprime la traction osseuse directe après trois ou quatre semaines, dans le but d’éviter les raideurs articulaires.

Neumann et Cogniaux laissent la broche en place pendant 35 jours (5 semaines), puis mettent une traction collée pendant 15 jours.

GE ON Clavelin, Bonnet, Sarroste utilisent la traction osseuse pendant 40 à 50 jours.

La plupart ont tendance à supprimer la traction de façon relativement précoce, et nous pensons que, dans l’ensemble, on a tendance à le faire beaucoup trop tôt. ñ

Si nous faisons le relevé des cas traités à Vaugirard, nous constatons que la durée de la traction osseuse a toujours été question d'espèce, qu’elle a varié avec la nature de la fracture, l’âge des blessés, etc., et, surtout, qu’elle a toujours dû être plus longue quand est survenue une hypercorrection, même légère, en cours de traitement.

Sur 30 fractures, la broche a été laissée en place :

Au-dessous de 40 jours, dans 1 cas: 33 % ;

De 45 à 50 jours, dans 8 cas : 26 % ;

De 50 à 60 jours, dans 2 cas : 6,6 % ;

De 60 à 70 jours, dans 15 cas : 50 % ;

De 70 à 80 jours, dans 3 cas : 10 % ;

Au delà de 100 jours, dans 1 cas : 3,3 %. |

Sur ces 30 cas, la durée moyenne de traction osseuse a été de 60 jours. |

On voit que, dans l’ensemble, la durée de lextension continue au fil de Kirschner, dans le service de Vaugirard, dépasse de loin le temps que lui assignent la plupart des auteurs.

Suivant les cas, une traction collée a été mise en place pendant une ou deux semaines, et l’attelle de Boppe a toujours été enlevée au moins une semaine après la suppression de la traction osseuse directe.

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Or si nous comparons la durée d’hospitalisation des blessés du service de Vaugirard à celle d’autres statistiques, nous constaions que l'augmentation du temps de traction dans nos cas ne correspond pas à une prolongation du temps de séjour à l'hôpital. Le temps moyen d'hospitalisation dans la dernière statistique de Neumann, de Bruxelles, est de 3 mois et demi, et si nous rapprochons la durée de la traction du temps d’hospitalisation, nous constatons dans nos cas :

Durée de la traction : de 40 à 50 jours ; temps moyen d’hospitalisation : 2 mois et demi ;

De 50 à 60 jours : 3 mois ;

De 60 à 70 jours ; à mois et demi ;

Quand la traction atteint une durée de 80 jours et plus, c’est qu’il y a retard de consolidation ; 4 mois et demi et-plus.

Ces chiffres correspondent, on le voit, à ceux publiés par Neumann et Cogniaux ; ils semblent témoigner de lPinnocuité d’une extension continue par broche, prolongée en moyenne pendant près de 60 jours. Nous verrons, d'autre part, que la qualité des résultats n’est nullement influencée par cette pratique. Nous pensons, par conséquent, que la traction par broche peut être prolongée au delà des limites habituelles et qu’il ne faut pas hésiter, dès qu’on soupconne la moindre possibilité de consolidation retardée, à utiliser la marge de temps très étendue qu’elle

permet.

Les retards de consolidation et l'inflexion secondaire du cal

Nous pourrions reprendre une à une toutes les erreurs de traitement bien décrites par Bôhler, et qui sont, en pratique, assez faciles à éviter. Mais l’étude nous en paraît superflue, comparée à l’inconvénient majeur de la méthode de Kirschner insuffisamment surveillée :

L'hyper-correction par excès de traction

« Est-ce à dire — écrivait, en 1954, le professeur Decker, de Lausanne, après avoir vanté les avantages de la méthode de Kirschner — que l’extension directe sur l’os peut être appliquée sans aucun risque ? Je ne le crois pas. Elle comporte un inconvénient : il ne s’agit pas de l'insuffisance de la réduction en longueur, mais de son excès. II y a plus : la traction trop forte, même si elle n’aboutit pas à une diastase entre les extrémités osseuses, même si le contrôle radiologique montre un contact des fragments, peut parfois s'accompagner d’un retard de consolidation, surtout pour les fractures transverses. Les choses se passent comme si la consolidation pour s’effectuer rapidement nécessitait non seulement le contact, mais l’appui des surfaces fracturées ».

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Plus récemment, communiquant au dernier congrès de chirurgie une série de réflexions au sujet de l'influence exercée par la traction continue, le même auteur écrivait :

« Si l’on pouvait imaginer que la méthode thérapeutique assurant la meilleure réduction est suivie d’une consolidation moins rapide, on pourrait admetire que les raideurs articulaires plus accentuées, la plus forte atrophie musculaire résultant d’une immobilisation prolongée, neutraliseront l’avantage de la parfaite réduction. Dans certains Cas, même, on devrait penser que le sacrifice de 1 cm. 5 ou même de 2 cm. en longueur, avec le déplacement latéral qui en est la conséquence dans une fracture oblique seront compensés par les avantages d’une mise en fonction plus précoce. Si l’on se rapporte aux études faites il y a 40 ans, par Wilhelm Roux, confirmées depuis par d’autres chercheurs, on se souvient qu’elles ont établi que l’évolution de la néoformation osseuse, donc de la constitution d’un cal de fracture, est sous la dépendance de certains facteurs mécaniques ; qu'une traction continue enraye la consolidation, aboutit à la transformation du tissu conjonctif embryonnaire de réparation, en tissu fasciculé peu ou pas calcifié ; que des déplacements par cisaillement

‘ou par torsion ont la même conséquence ; que, par contre, une pression continue des deux fragments OSseux l’un sur l’autre accélère la consolidation. La notion de l’utilité de la pression est confirmée par les observations pratiques faites au cours de traitements

SARRADIN 6