LOU

ment de siège de la broche (transfert de la broche fémorale dans la tubérosité tibiale) ;

c) Le décalage des fragments quand il dépasse une épaisseur de fémur. — Un décalage latéral qui ne dépasse pas la valeur d’une épaisseur d'os n’a aucune conséquence ni esthétique, ni fonctionnelle. Nous avons pu constater qu’une telle déformation peut être très bien supportée, à condition qu’elle soit indépendante de toute angulation et de tout raccourcissement.

Au contraire, s’il y a persistance d’un diastasis latéral entre les fragments, il faut craindre la pseudar- throse et intervenir.

D’une façon générale, la présence d’un écartement irréductible des fragments, sans préjuger de sa cause, est une raison suffisante pour justifier une interven-

tion.

111. -- À quel moment faut-il intervenir sur une fracture du fémur ?

Deux facteurs principaux doivent être pris en considération pour l’appréciation du moment favorable à la réalisation de l’intervention :

— D'une part, l'importance de l’hématome et des lésions musculaires à type d'infiltration séro-hématique, de déchirures, d’attritions localisées, incitent à ne pas opérer de façon trop précoce, dans un foyer de tissus profondément bouleversés, éminemment favorables au développement de la moindre infection focale.

— D'autre part, la crainte d’une rétraction musculaire gênante pour les manœuvres de réduction, entraînant la nécessité de tractions violentes (facteur que l’on a invoqué à l’origine de certains chocs opératoires) la notion classique sur laquelle insistait Fredet, dans une communication à la Société Nationale de Chirurgie, faite en 1934, sur les ostéosynthèses du fémur, et qui veut que la gravité d’une intervention osseuse soit d'autant plus grande qu’on la fait plus tardive, explique la tendance contraire qui fait intervenir de façon précoce. En réalité, actuellement la crainte de la rétraction musculaire doit être beaucoup moindre, puisque l’extension continue au fil de Kirschner, établie systématiquement dans les fractures de cuisse, lutte contre elle, avec une efficacité indiscutable ; il n'est que de constater combien est plus facile la réduction sanglante sous extension continue, même lorsqu'on opère tardivement, pour n’avoir plus la crainte de ces opérations retardées. Nous ne voulons pas laisser supposer par là que nous croyons meilleures les interventions tardives, mais il faut laisser à la méthode d’extension continue par broche le temps de donner son maximum de possibilités. L'emploi loyalement poursuivi de la méthode orthopédique doit donner des résultats appréciables dès la première semaine, être couronnée de succès dans les quinze premiers jours. Deux semaines suffisent pour utiliser toute la gamme des moyens de correction orthopédique et se rendre compte des résultats favorables ou non qu’on en peut attendre,

Clavelin, Bonnet, Sarroste interviennent systématiquement aux environs du quinzième jour lorsqu'ils n’ont pas obtenu une correction satisfaisante.

Cependant Soupault a montré qu’à condition d’employer la traction osseuse préalable pour obtenir la réduction complète du chevauchement, ce qui peut nécessiter dans les fractures vues tardivement, l’utilisation de poids beaucoup plus lourds que dans les cas normaux (10, 12, 20 ou même 25 kgs), on pouvait opérer beaucoup plus tard. N’a-t-il pas opéré une malade traitée sans succès en province pendant plus de deux semaines, après avoir institué une traction au fil pendant près de quinze jours! A Vaugirard, enfin, nous avons vu, dans un cas, pratiquer l’ostéosynthèse après un mois d’essais orthopédiques, et ceci sans la moindre difficulté cpératoire.

Nous pensons, par conséquent, qu'on ne peut désigner de date fixe pour l’opération. En se fondant sur le principe qu’on ne doit pas intervenir pendant les quinze premiers jours (raisons anatomiques, raisons orthopédiques) on doit penser qu’il existe, dans les cas où la traction par broche a pu être appliquée dès le début, une période optima pour la réalisation de l'acte opératoire, et qui se place dans le courant de la troisième semaine après l’accident.

En cas d'application plus tardive de la traction osseuse et sous le couvert dune extension effectuée avec des poids plus lourds, l’intervention peut être pratiquée jusqu’à la fin du premier mois avec autant de facilités.

Traitement chirurgical classique

1. -- Dangers et inconvénients du traitement chirurgical classique

La plupart des chirurgiens pratiquent les ostéosynthèses du fémur avec une circonspection d’autant plus compréhensible que les résultats qu’ils sont accoutumés d'obtenir, au prix souvent de complications locales et générales graves, ne leur semblent pas justifier les risques opératoires de la méthode classique.

« J’estime — écrit Bôhler, nous l’avons vu — que dans aucune autre forme de fractures l’opération n’a causé autant de catastrophes », et bien des auteurs ont insisté sur les difficultés opératoires que présente bien souvent le traitement sanglant de ces fractures.

« À coup sûr — disait Soupault dans une communication à la Société Nationale de Chirurgie, en 1934, les ostéosynthèses de la diaphyse fémorale sont parmi les plus difficiles des ostéosynthèses et les plus pénibles des opérations en général. Les raisons en sont nombreuses : la profondeur de l’os, entouré sur tout son pourtour d’un manchon musculaire épais ; la difficulté de trouver une voie d’abord facile et anatomique ; la peine qu’on a pour réduire les segments osseux toujours difficiles à extérioriser. Quand on a

pu enfin agripper dans un davier chacune des extré-

mités, il faut les mettre bout à bout. Les tractions sui-

vant l’axe du membre par un ou plusieurs aides même compréhensifs, avec d’autres aides pour la contre-extension, risquent d'entraîner des fautes d’asepsie, et surtout sont presque toujours aussi ino- pérantes que pénibles. Le tracteur de Lambotte est également brutal, exigeant en l’espace de quelques minutes le gain d’un allongement de 4, 6 ou 8 centimètres. Reste la manœuvre de la mise à angle classique, qui exige une mobilisation de la cuisse au-dessus du plan de la table, avec déplacement inévitable des champs opératoires, issue des segments osseux hors de la plaie sur plusieurs centimètres, déploiement d’un grand effort de la part du chirurgien et de son aide, et enfin, là aussi, brutalité de la manœuvre

qui consiste à agir comme un levier sur la résistance :

des parties molles rétractées. Je m'excuse de rappeler ces quelques notions élémentaires, et il suffit plutôt à chacun de se rappeler le mal que donne une ostéosynthèse du fémur ».

Il faut avouer que bien des chirurgiens se rappellent ces difficultés avec plus ou moins de netteté, suivant les circonstances. D’aucuns se souvenant de leurs ennuis opératoires écrivent un jour : « Pour les fractures de cuisse, au contraire, l’opération est souvent difficile, et le moindre incident peut devenir sérieux », qui, plus tard, assurent : « Je crois que l’ostéosynthèse des fractures de cuisse n’est pas une opération aussi dangereuse que certains le supposent;

le mauvais souvenir qu’ils en conservent tient surtout à ce que les outillages des opérateurs étaient insuffisants ». ME

Quoi qu’il en soit, et sans aller jusqu’à prétendre avec ce praticien de la Société des Chirurgiens de Marseille « qu’on commence une ostéosynthèse de cuisse à bout de pinces, on continue avec les doigts, on termine avec les coudes », nous ne pouvons nous empêcher de penser en étudiant différentes observa- | tions et différentes statistiques, que l’ostéosynthèse du fémur pratiquée suivant les techniques classiques, est une opération grave qu’on ne peut se flatter d'entreprendre sans risques.

Ceux-ci peuvent se résumer en fait à trois dangers principaux :

— La gravité du choc opératoire ;

— Le danger des complications infectieuses secondaires : EURE

— La fréquence des mauvais résultats chirurgi- Caux.

a) LA GRAVITÉ DU CHOC OPÉRATOIRE

La gravité du choc opératoire est un facteur avec lequel il faut compter dans la plupart des cas opérés par les méthodes habituelles.

Sans présumer de la pathogénie des troubles observés, sans rechercher quelle est la part de l’hémorragie, du traumatisme tissulaire, des phénomènes nerveux réflexes, des réactions sympathiques et vasomotrices, des résorptions toxiques, on peut dire qu’ils impliquent bien souvent un risque vital immédiat.

Qui n’a observé, à la suite de ces synthèses difficiles, l'apparition de phénomènes alarmants précoces, annoncés par la pâleur, les sueurs froides, la tachycardie, le pouls filant et rapide ? Qui ne se souvient de ces opérés pour lesquels on est obligé d’avoir recours à toutes les ressources de l’arsenal thérapeutique ? Nous pourrions multiplier les observations de ces cas ; qu’il nous suffise de rapporter l'observation suivante que nous a confiée notre maître Desplas, et qui illustre nos dires comme un schéma.

Obs. XII — M. P.., 50 ans. Sujet très vigoureux, victime d’un grave accident d'automobile en août 1928.

Fracture de la diaphyse fémorale au 1/3 moyen avec énorme hématome et œdème du membre, congestion pulmonaire. Immobilisation en gouttière dans un hôpital de province.

Depuis le début d’octobre, le blessé est apyrétique.

Une radiographie est pratiquée par Contremoulins, qui fabrique un manchon de 25 cm. de long.

Examen médical négatif : cœur, poumons normaux. Pas d’albumine. Urée : 0 gr. 40. Intervention le 24 octobre 1928. dE

Longue incision externe ; dissection du quadriceps et incision des muscles pour mise à nu du foyer de fracture. Œdème hématique dans les espaces intermusculaires. Libération de l’extrémité supérieure, dénudation sur une longue distance, car des fissures ont détaché un long fragment externe. La réduction est faite par traction à l’aide du tracteur de Lambhatte. Obligation d'agrandir l’incision première, insuffisante pour mettre en place le manchon.

On y parvient cependant : les languettes sont passées, tirées, fixées. La réduction obtenue est correcte. Hémostase. Suture musculaire. Fermeture sans drainage.

Pratiquement, la dénudation du fémur s’est étendue depuis le grand trochanter jusqu'aux condyles. Le manchon rigide a nécessité des manipulations musculaires longues et traumatisantes.

Le 25 octobre 1928, malade dans un état de choc alarmant. Sueurs froides ; pouls filant ; dyspnée. Température : 40°3. Oligurie.

Sérum hypertonique adrénaliné ; deux transfusions dans la journée.

Le 26 octobre, état général amélioré. Sérum. Toujours pas d’urines. Urée, 1 gr. 20.

Le 27, quoique l’état local soit absolument parfait, on pense à la possibilité d’une transsudation musculaire. On ponctionne la cuisse : liquide hématique sans odeur (60 cm3) ; culture négative ; inoculé à un cobaye et à un lapin, les tue en quelques heures avec des phénomènes tétaniformes.

Examen chimique : Composés de désintégration albuminoïdes comparables aux ptomaïnes.

Le 28, anurie à peu près totale. Nouvelle transfusion ; ouabaïne ; déclenchement urinaire : 500 cc. d’urines hyper- -pigmentées.

La ponction de la cuisse donne 250 ec. de liquide hématique.

Le 29, amélioration considérable de l’état général. Urines : 600 cc. Mais localement le liquide séro-hématique se reproduit, présentant les mêmes caractères : culture négative ; liquide mortel pour le cobaye, contenant des ptomaïnes.

Progressivement néphrite grave.

Le 1°” novembre, urée 3 gr. 20.

Le 2, urée 4 gr. 40.

Le 4, mort par coma urémique.

b) LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Pour rares qu’elles soient, grâce aux qualités actuelles de la stérilisation et aux précautions prises dans la préparation et la protection du champ opér®toire, elles sont effectivement beaucoup plus à craindre, dans une technique qui nécessite des incisions étendues, des décollements importants, des ligatures minutieuses, des manœuvres de force sur les fragments, que dans une technique à minima comme celle employée par Merle d’Aubigné.

Ces accidents infectieux qui peuvent aboutir à des désunions de la plaie opératoire, à des fistules osseuses, outre le risque vital qu’ils impliquent, peuvent entraîner tardivement des pseudarthroses, des cals vicieux, des déplacements secondaires.

c) LA FRÉQUENCE DES MAUVAIS RÉSULTATS CHIRURGICAUX

Signalée par nombre de chirurgiens, n’est pas faite non plus pour augmenter l’enthousiasme à l’égard de l’ostéosynthèse du fémur. Û

Il n’est que de lire la statistique rapportée par Auvray, en 1935, à la Société Nationale de Chirurgie pour en être persuadé.

En se basant sur sa statistique dexpertises personnelles, d’ailleurs conformes à celles des compagnies d'assurance en général, cet auteur notait :

— Sur 13 fractures fermées ostéosynthésées de la diaphyse fémorale :

1 retard de consolidation avec incapacité temporaire de 17 mois ;

4 cas d’accidents infectieux, à type de suppuration, fistules permanentes par ostéite, nécessité d’enlever le matériel de prothèse;

9 fois cal gros et douloureux :;

D'une façon générale, limitation de la flexion du genou.

— Sur 35 fractures fermées non opérées, aucun retard de consolidation :

Pas d'infection du foyer ;

Cal gros et douloureux dans un tiers des CAS ;

27 fois sur 35, mouvements du genou atteignant et dépassant l’angle droit.

On peut objecter à ces remarques que, justement, les cas ayant nécessité l’opération sont les plus mauvais, que non opérés ils se seraient terminés par des impotences plus importantes encore ; néanmoins, de: tels faits nous incitent plutôt à penser qu’une technique donnant des résultats tardifs malgré tout contestables, doit être abandonnée.

Il. -- Causes des complications observées dans Îles ostéosynthèses fémorales pratiquées par la méthode habituelle

Si l’on pose en principe que les mauvais résultats souvent observés à la suite d’ostéosynthèses fémorales doivent tirer leur origine d’un certain nombre de facteurs dont la suppression n’entraînerait pas l’impossibilité d’intervenir, en d’autres termes, que ce n’est pas l’acte opératoire lui-même qu’il faut incri-

miner, mais la façon dont il est pratiqué, il semble évident, à priori, que la connaissance de ces facteurs devrait permettre de mettre au point une technique dont les suites immédiates et tardives ne seraient grevées d'aucune complication.

A notre sens il faut incriminer trois causes principales de gravité de l'intervention chirurgicale :

— L'utilisation habituelle d’une voie d’abord délabrante ;

— L'’habitude de manœuvres de force traumatisantes pour l'os et les parties molles ;

.— La mise en place de prothèses métalliques per-

dues, ou de prothèses temporaires.

a) LES VOIES D’ABORD CLASSIQUES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE

Sont à l’origine de nombreuses complications tant au point de vue de l'acte opératoire lui-même que de ses suites. Ce danger ne peut être mieux illustré que par l’observation citée plus haut (obs. XII), et qui montre bien la gravité de longues incisions musculaires, associées à des décollements étendus.

La plus ancienne des voies décrites est la voie d’abord externe et postérieure, caractérisée par une incision très postérieure au niveau de la cloison intermusculaire externe, entre vaste externe et muscles postérieurs de la cuisse. Elle conduit sur le fémur au niveau de la ligne âpre, aussi est-on obligé le plus souvent d’effondrer les fibres du vaste externe. On est naturellement très gêné par la profondeur du foyer de fracture, par le manque d'éclairage, par la

position qu’il faut prendre, et qui augmente les difficultés de réduction, de contention et d’amarrage des fragments. .

L’incision externe de Hallopeau, menée à égale distance de la face antérieure et de la face postérieure de la cuisse, traverse le tissu cellulaire, le fascia-lata et mène d’abord sur les fibres obliques en bas et en avant du muscle vaste-externe. Celles-ci sont dissociées aussi largement que le permet l’incision des fibres superficielles ; sous le vaste externe on aperçoit le crural, aux fibres plus obliques encore, que l’on dissocie de la même manière ; mais, plus souvent, le chirurgien ne peut se contenter de cette simple dissociation, qui ne donne qu’un faible jour sur la diaphyse fémorale, et qui ne permet pas d'opérer facilement les manœuvres de réduction nécessaires. Il est obligé d’inciser franchement vaste externe et crural, afin de découvrir le fémur sur une plus grande étendue. Cette voie d’abord, qui doit théoriquement respecter le quadriceps, ne répond plus alors à son but et devient, de ce fait, une incision très mutilante, très traumatisante pour les muscles, très choquante pour le blessé (J. Duval, du Havre).

L’hémostase est toujours délicate. Alglave, pour ne pas être gêné par l’hémorragie, conseille de placer un lien temporaire à la racine du membre. Mais on ne voit pas, puisqu'il faudra toujours faire l’hémostase à un moment donné, quel avantage on en peut tirer. Malgré tout, l’anémie post-opératoire s'avère toujours importante. De plus, il se produit souvent

des hématomes qui, secondairement, peuvent s'infecter et déterminer des complications graves. Qui plus est, l'importance des décollements et des sections musculaires crée des surfaces de résorption étendues pour les produits de désintégration albuminoïdes d'autant plus abondants que les délabrements sont plus grands; l'augmentation du taux de lurée dans le sang, la présence de polypeptides du genre ptomaïne dans le liquide de transsudation séro-hématique, en étaient la conséquence chez le blessé de lobservation XII. Enfin, le champ opératoire est obscur en raison de sa profondeur ; les manœuvres de réduction, de contention, de mise en place du matériel de prothèse sont compliquées et pénibles, augmentant la durée de l'intervention, déjà considérablement allongée par les difficultés de l’hémostase.

b) LES MANŒUVRES DE FORCE TRAUMATISANTES POUR L’0S ET LES PARTIES MOLLES.

Elles doivent également être incriminées dans le déterminisme du choc opératoire, de l’infection, de certains retards de consolidation, de certains cals hypertrophiques.

Nous avons déjà montré les manœuvres de traction au moyen du tracteur de Lambotte, avec leur caractère d’élongation brusque des muscles rétractés par un défaut de réduction du chevauchement.

Mais comment ne pas s'étonner davantage, à une époque où la recherche d’une chirurgie physiologique est tant à la mode, et sans doute justifiée, où la connaissance des phénomènes sympathiques, vaso-

moteurs, commande aux opérateurs de réaliser une chirurgie aussi peu traumatisante que possible, où la chirurgie viscérale bannit les tractions violentes et tous les gestes de force sur les organes, comment ne pas s'étonner de voir encore la majorité des ostéosynthésistes ruginer consciencieusement les fragments, dépérioster en désinsérant les muscles ,(ma- - nœuvre essentiellement génératrice de cals hypertrophiques); de voir les fragments, bien mis à nu, « bien propres », saisis par des daviers puissants qui compriment, enserrent et abîment l'os, qui dérapent toujours plus ou moins, et qu’il faut replacer en refoulant violemment les parties molles au moyen d'écarteurs à griffes ; comment ne pas s'étonner de voir au moyen de ces daviers effectuer des manœuvres de torsion, de mise à angle des fragments, puis de redressement brutal, qui doivent produire à distance toute une série de lésions, au compte desquelles il faudra mettre bien des troubles trophiques, bien des raideurs musculaires, bien des ennuis circulatoires.

De telles pratiques, qui déjà paraissent effrayantes au niveau d’os relativement superficiel, comme à la jambe ou à l’avant-bras, le sont beaucoup plus encore quand il s’agit de la cuisse ; on objectera peutêtre que l’entraînement de l’opérateur, son habileté manuelle permettent de les éviter, mais il n’en reste pas moins que c’est dans le principe même de la méthode et dans l’utilisation des daviers, rugines,

écarteurs, etc. que réside le danger.

c) L'UTILISATION DES MATÉRIELS DE PROTHÈSE MÉTALLIQUE A DEMEURE OU DES PROTHÈSES TEMPORAIRES

Cette utilisation constitue enfin le troisième inconvénient majeur de la méthode d’ostéosynthèse classique, car il faut incriminer non seulement le rôle du métal, mais encore celui du matériel lui-même, dans la production de certains retards de consolidation, voire de pseudarthrose, ou même de cals hypertrophiques douloureux.

Certes, des troubles de lostéogénèse peuvent survenir pour d’autres raisons que des raisons d’intolérance osseuse à un matériel de prothèse métallique.

Pour Leriche et Policard, des lésions sympathiques contemporaines de la fracture et relevant comme elle du traumatisme initial peuvent entraîner un processus d’ostéoporose, et un matériel de prothèse métallique peut être supporté indéfiniment ; cependant, à la suite des nombreux travaux faits sur la question, on doit admettre que l'influence nocive des prothèses métalliques sur la consolidation est un fait extrêmement fréquent. |

Cette influence tient non seulement à des phénomènes biologiques, chimiques et physiques en rapport avec la nature du métal, maïs encore à des conditions mécaniques liées à la nature de la prothèse elle-même.

LE RÔLE DU MÉrAL.

Nous n’insisterons pas sur le rôle de la prothèse

métallique en tant que corps étranger susceptible

d'entraîner au niveau du foyer de fracture des com-

plications infectieuses, qui, lorsqu'elles surviennent, sont à mettre surtout sur le compte des conditions opératoires, et même de fautes de technique.

Bien plus importants sont les phénomènes en rapport avec la nature du métal lui-même, et qui peuvent être d'ordre chimique ou d’ordre physique.

1. — Les phénomènes chimico-toxiques ont été étudiés depuis longtemps, et nous ne ferons que citer les travaux de Trant et Mann sur l’acier (1915), ceux de Leriche et Policard (1918), de Crétin et Pouyanne (1932), de Davioud (1932), de Ménégaud et Odiette (1935). |

Ces travaux montrent que la présence de matériel métallique oxydable est capable de provoquer des ostéites aseptiques, pouvant aller de lostéoporose localisée à l’ostéite kystique et à l’apparition de suppurations aseptiques, susceptibles d'entraîner des retards de consolidation :: Leriche et Policard ont montré qu’au delà d’un certain pourcentage de polynucléaires, il n’y a plus ossification. |

Certains métaux sont capables d'empêcher, d’arrêter ou tempérer le développement des cellules osseuses. Ménégaud et Odiette, étudiant l’action cytologique de différents métaux sur des ostéoblastes humains cultivés én vitro, ont montré que certains métaux modifient profondément le coefficient mitotique des cellules osseuses et l’agrandissement de laire de pousse des cultures d’ostéoblastes par rapport à d’au-

tres cultures témoins protégées de toute influence ex-

SARRADIN

ANT (oue \ térieure. Ils n’ont trouvé que trois alliages d’acier véritablement inoffensifs pour les cellules osseuses : le V,A extra, le Nicral D, le Platinostainless D.

Masmonteil a montré de plus, dans des expériences poursuivies avec deux ingénieurs électriciens, MM. de la Gorce et Henry, qu'il faut compter non seulement avec les facteurs d’oxydation chimique précités, mais aussi avec :

2. — Des phénomènes physico-électriques en rapport avec la structure moléculaire du métal.

L'étude de plaques et de vis altérées leur a montré entre la plaque et la vis altérée d’une part, entre différentes parties d’une même vis-altérée d'autre part, des différences de potentiel importantes.

Par ailleurs, la différence de tension électrique entre l’os vivant et le matériel de prothèse peut également produire entre les deux des courants électrolitiques.

En somme, la prothèse métallique peut être à l’origine de différents courants électriques, les uns prothétiques se passant entre les différentes pièces d’une prothèse, les autres organo-prothétiques, allant de la synthèse à l’os ou inversement. Il faut donc distinguer des synthèses défavorables à polarité négative par rapport à l’os, qui ont pour résultat la formation d’un cal exubérant par dépôt excentrique des sels de chaux, et le foirage des vis par oxydation au contact de los. D’autre part, des prothèses favorables (prothèses positives), dans lesquelles il se produit au contraire un courant calcique centripète, réalisant un

cal minime avec dépôt de sels de chaux contre les filets des vis. Re

On voit que, d’une façon générale, l'emploi de matériel de prothèse métallique demande toute une série de conditions favorables, parfois difficiles à réunir, et dont l’absence peut entraîner des retards de consolidation notable.

En réalité, grâce à l’emploi de métaux spécialement étudiés, c’est là un facteur relativement négligeable : il faut sans nul doute craindre encore plus l’offense mécanique faite à l’os par les différents modèles de prothèse, ce qui nous conduit à étudier (thèse de Frantz) :