LE RÔLE DU MATÉRIEL DE PROTHÈSE

Le fait essentiel à retenir c’est que la prothèse doit soutenir l’os sans effort. Dès que la force imprimée à la prothèse dépasse les limites de résistance élastique de l'os sur lequel elle s’appuie, celui-ci commence à s'effondrer ; la prothèse s’ébranle, les vis se mettent à jouer et sont capables de le sectionner progressivement, permettant aux fragments de se déplacer à nouveau. Au niveau du fémur, les forces en présence, constituées par la traction musculaire et la résistance des longs bras de levier des fragments fracturés, sont extrêmement puissantes. Il est peu de prothèses suffisamment solides, suffisamment bien fixées pour leur résister.

Les plaques se plient, se fracturent même, et nous en montrons d'autre part un exemple radiologique.

L'utilisation de plaques renforcées, longues de 16 à 18 centimètres, fixées par 8 ou 10 vis, comme le conseille Alglave, ou la mise en place de deux plaques, l’une externe, l’autre antérieure, comme le fait Fré

| Fic. 6. — Exemple de fracture de plaque trois mois après sa mise en place.

det, ne mettent pas toujours à l'abri de ces complications, à plus forte raison quand on autorise précocement la marche.

Surtout elles nécessitent de longues incisions, des dépériostages étendus dont nous avons étudié les inconvénients.

Les lames de Putti-Parham maintiennent au-dessous et à côté d’elles une striction violente, et, d’après Danis, dans ces conditions, non seulement le segment osseux sous-jacent, mais aussi le segment compris entre deux lames, peut s’altérer au point de se briser spontanément. La contention qu’elles donnent au niveau de la cuisse est généralement insuffisante.

Les fixateurs externes de Lambotte, Boever ou Judet exposent à l'infection de dehors en dedans et n’assurent pas toujours une contention suffisante. Les vis jouent d'autant plus facilement qu’étant plus rapprochées elles ont une force moins grande comparée à celle des bras de levier constitués par les fragments.

Le fixateur externe de Lamare et Larget, qui agit sur toute la longueur des fragments, présente des avantages de contention indiscutables, mais il ne supprime pas les différentes manœuvres de dépériostage, de libération des fragments, ni l’utilisation des daviers, contre lesquelles nous nous sommes élevé.

La méthode chirurgico-orthopédique

La méthode chirurgico-orthopédique que nous al- Jons maintenant décrire, s'oppose pour ainsi dire point par point à la méthode classique.

Pratiquée avec l’aide de lextension continue, et

réalisée au moyen d’une voie d’abord non délabrante, elle est caractérisée par la suppression des manœuvres de force, la réduction au minimum du matériel de prothèse, ou même son abolition ; elle permet de supprimer le choc opératoire, les suites troublées, les retards de consolidation, les angultions secondaires et donne des récupérations fonctionnelles à peu près totales. Telle que nous l'avons vu pratiquer par Merle d’Aubigné, à l'hôpital de Vaugirard, elle réduit au minimum la gravité du traitement sanglant des fractures de cuisse et nous apparaît comme le traitement de choix des fractures irréductibles.

. Nous ne ferons que signaler les essais de traitement des fractures basses du fémur par embrochage trans-cutané sous contrôle des rayons, réalisés par Godard et ses élèves ; les résultats en semblent parfaits, mais la description de cette méthode sort un peu du plan que nous nous sommes tracé.

1. -- L'extension continue par broche de Kirschner sur attelle de Boppe

constitue la condition première de la réalisation de la méthode.

Certes de nombreux chirurgiens ont déjà signalé combien étaient facilitées les ostéosynthèses du fémur, quand une extension continue avait au préalable réduit une partie du raccourcissement.

D’autres ont même pratiqué cette intervention sous traction continue par broche : Soupault, qui défendit la méthode à la Société Nationale de Chirurgie, en 1934, ne pratiquait du reste la traction qu'avant et pendant l'intervention, se conformant ensuite à la pratique générale.

Or le principe même de la méthode que nous appelons chirurgico-orthopédique est d'utiliser l’extension continue avant, pendant et après l’intervention.

Avant l'intervention, la méthode de base a été poursuivie avec tous les soins, toutes les précautions, toute la surveillance nécessaires, dont nous avons décrit les modalités antérieurement.

Sans doute elle n'est pas parvenue à réaliser une réduction correcte, sans doute elle a été impuissante à corriger un décalage ou une angulation, et cependant son utilité a été considérable.

La traction a, en effet, permis de supprimer le déplacement majeur, c’est dire le chevauchement, et ceci de façon progressive, douce, sans à-coups, sans brutalité : le déplacement qui persiste est forcément minime : il faudra peu de chose pour réduire complètement la fracture, à condition que, pendant l’intervention, soit maintenue l’extension continue.

Pendant l'intervention, extension par broche facilite les manœuvres de façon considérable. Interve-

nant sous traction, Soupault fut étonné de la simpli-

cité de l'intervention : « L'opération — écrit-il — fut une surprise agréable ; avec la plus grande aisance, sans effort musculaire, avec très peu d'instruments, je pus dégager et mettre bout à bout les fragments ».

Après l'intervention, la traction osseuse laissée en.

place permet de supprimer, ou tout au moins de réduire au minimum le matériel de prothèse, et, par conséquent, l’offense faite au tissu osseux.

Nous avons vu que les lésions osseuses entraînées par le matériel de prothèse étaient surtout d’origine mécanique et dues à la puissance très réduite du matériel de contention par rapport aux forces qui régissent le déplacement.

Lorsque la traction par broche continue à s’opposer à ces forces, à les neutraliser, le matériel de prothèse n’aura plus qu’une fonction à remplir : la coaplation des fragments et leur appui l’un contre l’autre.

Le maintien du résultat sera ainsi protégé par la

suppression continue des forces qui tendent à reproduire le déplacement.

La réalisation pratique de la méthode ne souffre aucune difficulté : s’il devait y en avoir, c’est au moment de l'intervention. En réalité rien n’est plus facile que de transporter le blessé sur la table d’opération avec son attelle et ses poids.

Plus simplement encore, Decker, de Lausanne, qui utilise la même méthode depuis plusieurs années déjà, opère les blessés de son hôpital dans leur lit. On voit qu'avec cette technique on peut en arriver à ne plus

dti:

considérer la réduction sanglante des fractures de cuisse comme une véritable intervention.