FRACTURE SOUS-CONDYLIENNE HAUTE

La fracture sous-condylienne haute est celle qui répond à la forme décrite dans les traités didactiques. Nous verrons cependant que sa symptomatologie présente quelques particularités et qu’un certain nombre de signes classiques se trouvent souvent en défaut.

Ce qui caractérise surtout cette forme, ce sont les modifications de l’engrènement dentaire, amenées par le déplacement des fragments.

Etiologie. — L’étiologie de cette fracture ressemble à celle de la précédente. Il s’agit ordinairement d’une chute d’un lieu peu élevé, ou d’un coup de pied de cheval, — mais ici, autant que nous avons pu nous en rendre compte, le traumatisme est, en règle générale indirect, le coup ayant porté à distance du foyer de fracture, le plus souvent sur ou sous le menton, plus rarement sur la branche horizontale ou l’angle du côté opposé.

Un fait nous a frappé : jamais le coup de poing, cause cependant de nombreuses fractures maxillaires, n’a paru déterminer la fracture du condyle. Au cours de nos recherches, nous avons constaté chez des boxeurs, ou des individus atteints dans une rixe, des fractures plus bas placées, au niveau de l’angle du maxillaire en particulier, mais le condyle était tou-

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jours indemne. Üne explication possible est la suivante : chez ces individus, le coup n’est, en général, pas inattendu, comme une chute brusque ou un coup de pied de cheval ; l'individu qui lutte ou se prépare à la lutte, serre les mâchoires instinctivement, contracte ses masticateurs, et comme d’autre part, il s’agit d'hommes jeunes et bien musclés, et d’un traumatisme assez peu puissant, le choc se transmet moins au condyle et le maxillaire se brise au niveau des points faibles proches du traumatisme. La dent: de sagesse étant souvent en évolution à l’âge qu'ont ces sujets, crée un point faible au niveau de l’angle ce qui explique la fréquence des fractures à ce niveau. Pour venir à l’appui de cette hypothèse, nous pouvons rappeler, que sur le cadavre où la résistance musculaire est réduite à son minimum, Masson a obtenu des fractures du condyle par mécanisme indirect avec une grande facilité et une fréquence encore supérieure à celle qu’on observe chez le vivant.

Symptomatologie. — Le sujet se présente peu de temps après son traumatisme, car il souffre en avant de l’oreille et ne peut ouvrir la bouche.

A l’examen la région condylienne est quelquefois légèrement tuméfiée d’un côté, le menton porte parfois une petite plaie ou une ecchymose, témoignant du point où a porté le traumatisme.

Les traits au repos sont légèrement déviés d’un côté. Cette déviation s’accentue beaucoup lorsque le malade ouvre la bouche, d’ailleurs bien incomplètement, le trismus étant à peu près constant. On observe alors cette déformation oblique ovalaire de la bouche ouverte, qui a été décrite classiquement sous le nom de bouche de chantre de village, suivant l’expression de Gilette, rapportée par Sébileau.

A cette déviation des traits correspond une déviation mandibulaire. Classiquement cette déviation se fait vers le côté fracturé ; or il nous est apparu, que

dans un nombre de cas presque égal, elle se fait vers le côté sain (deux cas sur cinq).

Comme dans la plupart des cas, le chevauchement des fragments est minime et qu’on ne trouve pas de raccourcissement appréciable de la branche montante, on est amené à penser qu’en général la déviation dans cette fracture n’est pas non plus d’origine purement osseuse, mais musculaire aussi pour une grande part. La preuve en est que la longueur de la branche montante et un articulé normal étant rétablis par le blocage, la déviation bouche ouverte persiste souvent.

Nous avons dit que nous n'avions presque jamais constaté de raccourcissement de la branche montante, contrairement aux données classiques. Cela ne veut pas dire qu’il n’existe pas de raccourcissement réel, car la mensuration est sujette à beaucoup d’imprécisions dues à la variabilité des points de repère, à la mobilité des plans superficiels sur les repères osseux, au gonflement fréquent des parties molles, aux très courtes distances à mesurer. Toutefois ce raccourcissement ne peut être que très léger. Etant donné la situation de la branche montante, à l'extrémité de ce bras de levier que représente la mandibule, il faut bien se dire d’ailleurs, qu’un raccourcissement minime suffit à occasionner une déviation considérable.

Au point de vue si important de l’articulé dentaire, il est classique de dire qu’il y a du côté fracturé, contact exagéré des molaires, dû à l’ascension du gros fragment mandibulaire, et que l’ocelusion se fait en deux temps. Les molaires du côté fracturé se joignent dans un premier temps, puis toutes les autres dents dans un deuxième temps, la mâchoire inférieure étant transformée en quelque sorte en un levier mobile autour des molaires engrenées du côté fracturé.

L’ascension de la mandibule du côté fracturé s’accompagne de latéro-déviation d’un quart de dent à une dent, qui fait que, lorsque les dents se joignent, elles ne sont pas dans leurs rapports normaux. C’est