FRACTURE SOUS-CONDYLIENNE HAUTE

Direction défavorable du trait de fracture.

Figure 5 Vue latérale du maxillaire inférieur.

Action des forces musculaires sur les fragments. Bascule en avant et en dedans du condyle et rétropulsion de la branche montante,

Figure 6

Vue postérieure de la branche montante, Les actions musculaires dans le plan frontal,

A Le

pitée et on voit la cavité glénoïde déshabitée, sous forme d’une tache noire.

Sur le film représentant la base du crâne, ce n’est pas letrait de fracture mais le déplacement condylien qui apparaît : on constate que d’un côté, l’ovale clair, à grand axe transversal qui représente le condyle, est reporté en avant et en dedans, alors qu'à la place qu'il devait occuper se trouve un ovale sombre, représentant la cavité glénoïde vide.

Ainsi, par ces trois procédés d'exploration radiographique, on prend connaissance du triple déplacement du condyle entraîné par le ptérygoïdien externe : subluxation antéro-interne avec bascule vers le haut. Ce déplacement spécial caractérise essentiellement la fracture sous-condylienne haute. [lest facile à expliquer, si l’on tient compte de la direction du trait de fracture qui est telle ici, qu’elle permet aux forces musculaires d’écarter les fragments.

En effet, vu dans le plan sagittal, le trait est horizontal, rien ne s’oppose d’une part, à la rétropulsion de la nas bite d'autre part, à la traction antérointerne du condyle, par le ptérygoïdien externe (fig. 5) Dans le plan frontal, le trait oblique en haut et en dehors, favorise le glissement des deux fragments, sollicités par les forces antagonistes des ptérygoïdiens externes droit et gauche (fig. 6).

Diagnostic. — Le diagnostic de cette fracture peut en règle générale, être affirmé cliniquement. Des trois variétés de fractures du condyle, c’est celle-ci la plus facile à diagnostiquer.

Trismus, déviation mandibulaire, occlusion en deux temps, avec troubles de l’articulé, et surtout douleur locale provoquée, dépression en avant du conduit auditif externe et absence de mouvements : du condyle, sont des signes dont la réunion permet de poser un diagnostic ferme. Celui-ci, néanmoins, sera toujours complété par l’examen radiographique

IS ce

qui devra comprendre de toute nécessité, un film de la base du crâne. |

Avec quoi peut-on confondre la fracture sous-condylienne haute ? Ici, c’est plutôt que la contusion temporo-maxillaire, l’arthrile traumalique qui pourra prêter à erreur, mais il faut savoir que la véritable arthrite traumatique, par choc à distance sur le maxillaire est très rare, d’ailleurs, elle ne peut donner lieu qu’à deux signes figurant également dans le cortège symptomatique de la fracture : douleur et trismus, les autres signes manquant toujours.

La luxation unilatérale en avant est un diagnostic qui peut se discuter, mais outre la rareté de cette affection, le condyle est alors perceptible et suit les mouvements de la mâchoire. Pour ce qui est de la déviation mandibulaire, elle est en règle du côté opposé à la luxation. Nous avons vu qu’une subluxation en avant et en dedans, sans autre signe clinique qu’une dépression en avant du conduit auditif externe accompagnait constamment la fracture. Quant à la luxation en arrière, elle est exceptionnelle et se complique toujours, soit d’une fracture du col du condyle, soit d’un enfoncement du conduit auditif externe.

Si l’on a déjà des raisons de penser qu’on se trouve

en présence d’une fracture de la portion verticale de l'os, encore faut-il en préciser le siège et ne pas croire à une fracture de la branche montante, de l’apophyse coronoïde ou de l’angle du maxillaire, alors qu'il s’a- .git d’une fracture du condyle.

La fraclure tolale de la branche monlante, très rare, est en général sans déplacement dans les traumatismes fermés. Lorsqu'il y a déplacement, la rétropulsion du fragment inférieur serait moindre, l'insertion coronoïdienne du temporal étant détachée de ce frag- . ment, il y aurait de la crépitation, de la mobilité anormale. Plutôt que sur ces signes douteux ou peu nets,il faudra tabler sur la localisation plus basse du point * douloureux et surtout sur l'examen radiographique.

Tao

La fracture isolée de l’apophyse coronoïde est très rare, elle est due à un traumatisme direct ou à un arrachement de l’apophyse par une contraction brusque du temporal, elle ne se traduit que par une douleur au-dessous de l’apophyse zygomatique et n’est visible qu’à la radio.

La fracture de l'angle du maxillaire enfin, est, en général, une fracture ouverte dans la cavité buccale, s’accompagnant de stomatorragie. La palpation externe fait souvent sentir une rainure au niveau de l’angle ; la palpation combinée intra et extra-buccale permet de localiser le foyer de fracture, où l’on trouve douleur, crépitation, mobilité anormale.

Évolution. — Si l’on abandonne la fracture à ellemême, la consolidation osseuse s’effectue, mais elle fixe les déformations, comme en témoignent la pièce du musée Dupuytren, et la radiographie ; et si l’articulé est gravement troublé, ce qui est fréquent, le malade aura une mastication très diminuée, PHOAUE impossible au début, et qui ne s’améliorera qu'avec le temps.

Car, ce qui à notre avis, tient sous sa dépendance le pronostic et le traitement de la fracture souscondylienne haute, ce sont les modifications de l’articulé dentaire et le rétablissement ou non de son état normal. |

En effet, chez l’adulte, même en l’absence de tout traitement, on observe rarement de la limitation des mouvements, et en tout cas, jamais d’ankylose temporo-maxillaire complète. Chez l’enfant, nous verrons qu’il en va tout autrement. L’ankylose due à un traumatisme du jeune âge, n'étant examinée et opérée bien souvent que chez le sujet ayant atteint l’âge adulte, ce fait a pu faire illusion et inciter à croire à l’ankylose compliquant la fracture de l’adulte. Il n’en est rien. Dans toute la littérature médicale que nous avons pu consulter, nous n'avons pas retrouvé un

Re

seul cas d’ankylose ayant succédé à une fracture condylienne fermée chez l’adulte, et même chez l’adolescent au-dessus de quatorze ans. Pour corroborer ces constatations, dans aucune de nos observations personnelles, qui toutes portent sur des adultes, de vingt à cinquante et un ans, il n’a été noté d'évolution vers l’ankylose. ;

Traitement. — Le traitement de toute fracture doit viser à rétablir : 1° a continuité anatomique ; 20 la valeur physiologique.

Pour la fracture qui nous occupe, le premier but est impossible à atteindre. La réduction anatomique du fragment condylien échappe à nos moyens thérapeutiques. Pour rétablir la continuité osseuse, il faudrait pouvoir déplacer le fragment supérieur en arrière et en dehors, or ce fragment est inaccessible aux manœuvres externes.

Au milieu du xix® siècle, Ribes avait décrit un procédé manuel qui consistait à repousser le condyle en dehors avec le doigt, fortement enfoncé dans la bouche : cette technique était purement illusoire, et si l’auteur avait eu la radiographie à sa disposition, il aurait pu constater l’absence de réduction du fragment supérieur. Mais Ribes croyait que les bons résultats fonctionnels qu'il obtenait ne pouvaient être dus qu’à la réduction anatomique de la fracture ; or nous savons aujourd'hui qu'avec une consolidation en mauvaise position, on peut obtenir de très bons résultats fonctionnels.

Ainsi, ne pouvant agir sur le fragment supérieur, on pourrait avoir l’idée d'amener le fragment inférieur en continuité avec le supérieur. Pour ce faire, il faudrait faire exécuter à la mandibule des mouvements de surocclusion invraisemblables et absolument impossibles.

Heureusement ici, il est possible de rétablir la fonction sans rétablir la forme, et pour y parvenir, il

suffit de réduire les troubles de l’articulé dentaire, et d'amener le maxillaire inférieur dans une position telle que l’engrènement soit normal ; d’immobiliser pendant le temps nécessaire à la consolidation de la fracture et de mobiliser ensuite le plus rapidement possible. Trois conditions favorables expliquent les excellents résultats fonctionnels obtenus par cette méthode : k |

1° La consolidation se fait par un cal osseux.

20 fl n'y a pas tendance à l’évolution vers l’ankylose.

30 EC surtout l'articulation temporo-maxillaire, comme l’a montré M. le Professeur Sébileau, possède une réserve anatomique importante, du fait de l’étendue de la cavité glénoïde, et une merveilleuse faculté d'adaptation à des conditions nouvelles de fonctionnement.

Il faudra donc, sans perdre de temps, pratiquer le blocage bi-maxillaire, en immobilisant les deux maxillaires bouche fermée, les dents serrées dans leurs rapports normaux. Si l’on a attendu plus de dix jours, la réduction du déplacement mandibulaire peut ne plus s’obtenir facilement. Certains auteurs emploient alors des appareils de redressement à traction continue agissant lentement en prenant appui sur les arcades dentaires. Il est préférable de recourir à la réduction instantanée sous anesthésie générale.

Nousnedécrirons pasla technique du blocage, en voici seulement les temps essentiels dans les cas simples :

On prend des empreintes complètes au plâtre des arcades supérieure et inférieure. Sur les modèles coulés dans les empreintes, on confectionne des gouttières métalliques, supérieure et inférieure, moulées sur les arcades dentaires, laissant libres les surfaces triturantes. On fixe chaque gouttière en bouche par des vis interdentaires qui assurent une meilleure adhérence qu’un scellement au ciment. On solidarise ensuite ces deux gouttières au moyen de fils métalliques.