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20 La Fracture sous-condylienne unilatérale avec fracture de la branche horizontale ou de l'angle.

Dans certains cas plus rares, ce n’est pas la symphyse qui est brisée en même temps que le ou les condyles, c'est la branche horizontale ou l'angle maxillaire. Ces cas se présentent cliniquement d’une façon analogue et ne nécessitent pas de description spéciale.

30 La Fraclure sous-condylienne unilalérale avec fracture du conduit auditif externe.

La fracture condylienne unilatérale peut enfin s’accompagner de fracture de la paroi antérieure du conduit auditif externe, dont nous avons vu les rapports intimes avec la partie postérieure du condyle.

Il se produit alors une subluxation en arrière du condyle fracturé. Le signe révélateur de la complication est l’otorragie.

Par suite de la violence du traumatisme, le sujet se trouve souvent en état de commotion cérébrale ; on voit la difficulté du diagnostic avec la fracture du crâne qui peut d’ailleurs coexister avec ces lésions. Le malade devra toujours, dans ce cas, être gardé quelques jours en observation.

On donne comme signe différentiel de l’otorragie due à une fracture du conduit auditif externe, l’intégrité de la membrane du tympan, qui est déchirée dans la fracture du crâne. À ce signe, nous ajouterons la douleur vive, provoquée par la pression locale, et le rétrécissement du conduit auditif oblitéré par la saillie . dure du condyle.

Il est remarquable, que dans la fracture du conduit auditif bien que le coup ait porté sur le menton, la symphyse soit, en général, intacte. C’est fort compréhensible, si l’on songe qu'une violence extrême est nécessaire pour déterminer la luxation en arrière du condyle et l’enfoncement du conduit auditif, et qu'un maxillaire déjà brisé ne serait plus apte à transmettre intégralement cette violence indirecte.

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Luxation double en arrière, et fracture du col du condyle et du conduit auditif externe droits, fracture de la coronoïde

M. Bercher. — (Revue de Chirurgie, 1923)

Le pompier S..., en sautant le mur de la caserne, tombe sur le menton, il est relevé sans connaissance, avec une petite plaie mentonnière, et une otorragie droite.

L'examen auriculaire pratiqué en premier lieu, montre une fracture du conduit auditif externe, qui est repoussé et dont la lumière est diminuée de moitié. Pas de lésion de l’oreille moyenne.

L'examen buccal permet de constater une rétrogression de l’arc maxillaire inférieur ; ce rétrognathisme est tel que les incisives inférieures se ferment à un centimètre en arrière des incisives supérieures alors qu'avant le traumatisme le malade affirme qu'elles frappaient le talon des incisives supérieures, ainsi qu'il est normal.

Il y a en même temps un peu de limitation de mouvements d'ouverture avec légère latéro-déviation droite. Dans l’occlusion au contraire, on ne voit pas de déviation. On peut facilement, par une simple traction manuelle, ramener le maxillaire en avant, en position normale. Cette traction détermine, il est vrai, une douleur temporo-maxillaire, et dès qu’elle est abandonnée, la mandibule se reporte en arrière.

Douleur à la pression dans la région temporo-maxillaire droite, mais pas de raccourcissement mesurable de la branche montante. Dans les mouvements d’abaissement et d’élévation du maxillaire, on sent les deux condyles rouler sous le doigt.

La radiographie met en évidence des lésions complexes : en outre d’une fracture de l’apophyse coronoïde, sans intérêt ci, On note un tassement vertical du col du condyle, sorte de fracture en bois vert, une fracture de la paroi antérieure du conduit auditif externe osseux et une subluxation en arrière des deux condyles, surtout du droit.

La thérapeutique a consisté en un blocage bi-maxillaire, bouche fermée en bonne occlusion, après ARE manuelle des déviations et de la luxation.

Lors de l’ablation des appareïls, le maxillaire inférieur retrouve sa position correcte et les surfaces triturantes des dents engrènent normalement. Mais le malade garde une curieuse laxité de l'articulation temporo-maxillaire droite, de telle sorte que dans la contraction vigoureuse des muscles abaisseurs et rétropulseurs, un rétro-glissement de la man-

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dibule peut se produire. Cette déviation se corrige d'’ellemême. Pendant la mastication, elle ne se produit pas spontanément. Pratiquement, le résultat fonctionnel est donc satisfaisant.

B. — Fractures condyliennes bilatérales.

Nous arrivons maintenant à -un grand type clinique très spécial qui est la fracture condylienne bilalérale, avec déplacement symétrique. Il peut s'agir soit du col, soit de la lêle du condyle.

1° La fracture sous-condylienne bilalérale est rarement pure, elle est souvent associée à des fractures de la coronoïde, de la symphyse, du conduit auditif externe, mais la bilatéralité des lésions condyliennes, donne un aspect très spécial au malade.

- I n’y a plus de déviation latérale, les traits vus de face paraissent symétriques, c’est en arrière qu’a lieu le déplacement en masse de la mandibule, et c’est par conséquent en regardant le malade de profil, qu’on peut constater une rétropulsion accusée du menton.

Souvent, il existe un gonflement bilatéral en avant de l'oreille, déformant la face; à cet endroit, la palpation détermine de la douleur. Les mouvements de la mâchoire sont en partie conservés, c’est ordinairement la fermeture buccale qui est plus difficile que l’ouverture, et 1l existe une béance au niveau des incisives, les régions molaires de chaque côté ayant subi une ascension.

Dans l’extrême occlusion possible, les incisives tendent à mordre le palais, bien en arrière des incisives supérieures. ;

On peut ramener facilement le maxillaire en place en l’accrochant avec le doigt, mais dès qu’on abandonne la traction, il retourne en arrière, contrairement à ce qui se passe dans la luxation. La forme la plus habituelle de luxation de la mâchoire est en effet la luxation double en avant, dans laquelle la bouche reste béante (sauf les cas de vieille luxation récidivante), le menton projeté en avant, les condyles per-