III. — FORMES ANATOMO-CLINIQUES

Réservant l’étude de la fracture ancienne pour un chapitre pronostique spécial, nous nous attacherons ici à 1soler les types cliniques correspondant aux différents stades anatomiques de l’irruption pelvienne de la tête fémorale. | | | |

Nous avons brièvement rappelé au chapitre anatomopathologique que les étapes de ce que Kronlein a baptisé du nom malheureux de luxation centrale de la tête fémorale étaient les suivantes:

1° La fracture fissuraire du fond cotyloïdien.

99 La fracture proprement dite avec déplacement des fragments mais avec un degré pratiquement nul d’irruption intrapelvienne de la tête fémorale.

| 3° La fracture par enfoncement avec irruption pelvienne de la tête fémorale. La luxation centrale peut être alors partielle ou totale.

Nous avons essayé de rattacher à chacun de ces gTroupes anatomiques, un groupe clinique: Pour arriver rationnellement à ce résultat, nous avons minutieusement étudié les 109 observations que nous avions retenues au point de vue diagnostic anatomique. Nous n’avons gardé que celles pour lesquelles ce diagnostic était porté de facon suffisamment précise soit par le protocole d? autopsie, soit par le compte rendu de l'examen radiographique.

Pre PS || RE Nous avons ainsi éliminé 16 observations. Parmi les 91 restantes, nous avons isolé:

27 fractures sans enfoncement.

64 fractures avec enfoncement.

Parmi lesquelles :

28 avec enfoncement partiel.

36 avec enfoncement total.

On trouvera chacune de ces observations schématiquement résumées dans les tableaux que nous placçons à la fin de ce travail. 4 Remarquons avant de commencer l'étude de chacune des formes isclées que nous n’avons pu isoler aucun type - «linique correspondant à la fracture fissuraire. Cette variété existe pourtant ainsi que le démontrent les nombreuses pièces anatomiques et en particulier celles de Walther et celles de Pélissier. Ce qui fait notre ignorance clinique à sen sujet, c’est qu’elle n’est le plus souvent: qu’un épiphénomène, la fracture du fond du cotyle n’étant que l’irradiation de traits multiples siégeant sur toute la périphérie du bassin. Si elle existe isolément, ce qui reste probable, elle constitue certainement d’après nous la grande majorité des cas étiquetés & contusion de la hanche ».

: A, — Fracture sans irruption pelvienne de la tête fémorale

Nous la trouvons 27 fois sur les 91 cas isolés, soit dans:

29,6% des cas.

Passons rapidement en revue et par ordre di Apte tance les différents symptômes notés.

1° La rotation externe est mentionnée 9 fois contre

te 8 fois l’adduction et 2 fois l’abduetion. La rotation interne n’est pas signalée.

2° Le raccourcissement est trouvé 7 fois.

‘ Il ne saurait être question ici que d’un raccourcissement apparent ou d’un raccourcissement réel en rapport avec une fracture pubienne et ischio-pubienne.

3° L’aplatissement du grand trochanter noté 3 fois nous paraît ne jamais devoir être réel.

4° Les ecchymoses ne sont jamais signalées sauf une ecchymese périnéale en rapport avec un traumatisme considérable.

5° L’impotence paraît devoir être immédiatement mipime et passagère, mais cela ne signifie rien au point de vue des troubles ultérieurs d’arthrite traumatique ou d’ankylose. =

6° La douleur provoquée est signalée 9 fois. Elle siège alors :

Grand trochanter ................. + fois DU rat Mise pl Nr 4 — Provoquée par les mouvements.... 1 —

Jamais on n’arrive à provoquer la douleur par la palpation même profonde de la fosse iliaque correspondante.

7° Les phénomènes généraux semblent être dans cette variété particulièrement intenses. &

Nous avons remarqué ce fait paradoxal qu’il existait un rapport inverse entre la gravité de la fracture cotyloïdienne et l'intensité des phénomènes généraux. C est dans la fracture sans irruption, ainsi que nous le verrons plus doin que l’on observe le maximum de lésions associées du bassin. On dirait que le traumatisme épuise ces effets avant de trouver réunies les conditions nécessaires à l’enfoncement définitif du cotyle.

En somme, la fracture par enfoncement sans irruption

MO

pelvienne nous paraît assez nettement se différencier par: 1° La rotation externe du membre blessé; 2 Le raccoureissement apparent; 3° L’imtensité des phénomènes généraux,

B. — Fractures avec irruption pelvienne de la tête fémorale

Sur les 64 cas, soit 70,3 % de l’ensemble de luxation centrale, nous avons isolé 36 cas d’irruption totale et 28 cas d’irruption partielle dont nous allons essayer de donner les caractéristiques cliniques.

1° Fractures avec irruption pelvienne partielle de la têté fémorale. — Ces fractures représentent 30,7 % de l’ensemble des enfoncements du cotyle et 43,7 % des enfoncements avec irruption pelvienne de da tête fémorale. Nous notons dans leur histoire clinique: =

a) La rotation externe est ici encore l’attitude type prise par le membre. On la rencontre 15 fois contre 7 fois l’abduction et 2 fois l’adduction. Notons que, dans la forme précédente l’adduction n’était presque jamais signalée. |

b) Le raccourcissement est trouvé 14 fois et paraît être iei autant apparent que réel. L’ascension au-dessus de la ligne de Nélaton Roser ne nous semble pas signalée.

c) Ici d’aplatissement de la région trochantérienne prend une réelle importance; nous le trouvons dans 10 cas. Pour ce signe aussi les deux éléments apparents et réels revêtent une importance égale.

d) Les ecchymoses sont notées 6 fois, dont:

He

Ecchymose du grand trochanter... 3 fois L Ecchymose inguino-crurale ....... 1 — Pechymose Scrotale 5 225... 2e.) Dee

e) L’impotence fonctionnelle est toujours notable. Le malade ne peut, au début du moins, détacher son talon du plan du lit.

f) La douleur provoquée est très nette. On la signale au niveau du:

Grand trochanter ............ 5 fois D Le rt Fosse iliaque .......:..... RONA ;

‘Cinq fois elle est provoquée par les mouvements.

g) Parmi les signes accessoires, la crépitation est trouvée une fois, la tuméfaction de la fosse iliaque 4 fois. Pour nous résumer, nous dirons que cette forme se caractérise par: < 1° Rotation externe du membre lésé; 20 Raccourcissement que l’on trouve autant apparent que réel ; 3° L’aplatissement de la région trochantérienne net, mais qui demande à être cherché; 4° La douleur provoquée par les mouvements et la pression du grand trochanter.

2 Fracture avec irruption pelvienne totale de la tête fémorale. — Cette fracture représente 39,5 % de: l’ensemble et 56,3 % des fractures avec irruption.

2 Nous tenons toutefois à faire remarquer que cette proportion nous paraît un peu forte. Comme le fait remarquer Guibé depuis 1904, on observe moins de ces luxa-

2 tions centrales totales. Si cette affirmation est fausse au point de vue absolu, elle est très exacte au point de vue

de la relativité clinique car depuis l’ère radiographique, on découvre des fractures minimes du cotyle qui jusque- Jà étaient restées méconnues et ne pouvaient done figurer dans les pourcentages.

Nous trouvons ici le syndrome clinique, décrit comme type, absolument au complet.

a) Les deux types d’attitude se rencontrent, la rotation externe (13 fois) restant prédominante le plus souvent associée à l’abduction (5 fois). Nous notons 4 fois l’adduction associée à la rotation interne (2 fois) et nous croyons intéressant de signaler qu'il s'agissait alors de traumatismes considérables.

b) Le raccourcissement est observé 26 fois c’est-à-dire pratiquement dans l'immense majorité des cas. Ce raccourcssement qui s'accompagne d’ascension au-dessus de 2 ligne de Nélaton-Roser est plus réel-qu’apparent sans être toutefois considérable (1 centimètre et demi à 2 cen- {imètres en moyenne)

c) C’est également le cas de l’aplatissement de la région trochantérienne qui est signalé 11 fois.

d). La douleur provoquée est rencontrée 11 fois, soit:

4 fois au niveau du grand trochanter; 2 fois au niveau de da fosse iliaque; 1 fois au niveau du pubis;

4 fois provoquée par les mouvenients.

e) L’ecchymose est signalée 8 fois, soit:

Le °]

Inguino-crurale : ...:,4, 172. 4 fois DCTOALÉEE ETES 2 —

Trochantérienne .

: Périnéale

à — 45 — f) Parmi les signes accessoires la crépitation est notée 3 fois, la tuméfaction de la fosse iliaque 2 fois. Cette forme se caractérise done par:

1° Une attitude le plus souvent en rotation externe avec abduction et extensicn ou flexion. Cette attitude est toujours très nette, quasi fixée immuablement au début par. l’étranglement du col fémoral à travers l’arrière-fond et Ja contraction musculaire.

2° Le raccoureissement réel toujours mesurable et dépassant 1 centimètre.

3° L'’aplatissement très net du grand trochanter. - De cette étude clinique se dégage pour nous cette conelusion qu’il est possible d'isoler assez nettement trois types anatomo-eliniques :

1° La fracture par enfoncement sans irruption pelvienne de la tête fémorale ; 2° La fracture par enfoncement avec irruption pelvienne partielle dela tête fémorale :

3° La fracture par enfoncement avec irruption pelvienne totale de la tête fémorale.

Ces trois formes ont des complications communes que nous allons maintenant envisager.

TV. — CoMpPLicarTIons

On peut diviser les complications des fractures du cotyle rar enfoncement en immédiates et secondaires quet nous allons successivement passer en revue. D'une façon générale nous les trouvons signalées dans 44 observations soit dans 48,3 % des cas.

Apr

A. — Complications immédiates C4

Nous étudierons : js 1° Les lésions associées indépendantes de la fracture du* cotyle ; 2° Les lésions de l’appareil urinaire; ° Les lésions vasculaires.

1° Lésions associées indépendantes de la fracture du, cotyle. — Elles sont notées 17 fois et dans une proportion différente suivant de type anatomo-clinique., On les rencontre en effet: : Pre | 2 fois dans les fractures avec irruption partielle ; 4 fois dans les fractures avec irruption totale. 8 fois dans les fractures sans irruption; Les lésions associées portent:

a) Sur le bassin: 13 fois etils agissait dans plus de la moitié des cas (7 fois) de fracture sans irruption. On note souvent une fracture de la branche horizontale du pubis.

b) Sur le membre inférieur et la colonne vertébrale: 6 fois soit 4 fois dans des fractures sans irruption. Voici les lésions constatées :

Fracture spiroïde du fémur (Macé). ee Arthrite suppurée de là hanche (Vaquez)..

Fracture de jambe ayant nécessité l’amputation (Paris). Décollement épiphysaire 4 fémur (ONEAEL chez un enfant de 12 ans). | Fracture de la colonne vertébrale (Grillère). c) Sur le membre supérieur et la poitrine: 5 fois, soit: Entorse du poignet (Velpeau).

ARE Fracture de l’extrémité inférieure de L’humérus (Holmes). Fracture de la clavicule (Parès).

Fracture du sternum (Siedmann Gratzki).

Fracture du cubitus droit (François).

d) Sur le crâne dans un de nos cas personnel.

2° Lésions de l'appareil urinaire. — On les rencontre 14 fois dans nos observations, soit:

9 fois dans les fractures sans irruption; 3 fois dans les fractures avee irruption partielle ; - 6 fois dans les fractures avec irruption totale.

On note:

a) De la rétention passagère dans les cas de Holmes, Legros, Lapointe, Organess Galoustov, Silhol.

b) Une rupture de la vessie dans les observations de Lyon, Virevaux, Maillard et Piollet, Græœssner. |

c) Un: phlegmon périvésieal est mentionné dans les cas de Vaquez et de Virevaux.

d) Enfin Minor Peet et Imbert signalent la rupture de lurètre.

3° Lésions vasculaires. — Elles sont notées quatre fois et portent sur la circonflexe"iliaque par fracture associée de l’iléon (Maillard et Piollet), sur la fessière (François), sur la veine iliaque externe (Ohandjanian), sur l’artère obturatrice (Virevaux).

B. — Complications secondaires

Fo - Nous étudierons parmi elles:

1° Hématome du psoas; 2° La mévralgie obturatrice.

et IE

Les complications péritonéales et intra-périto-

3 a néales.

1° L'hématome du psoas est signalé 10 fois soit 6 fois dans la fracture avec irruption totale et 4 fois dans la fracture avee irruption partielle. Il paraît dû soit à l’épanchement sanguin provenant du foyer de fracture, soit plus souvent à l’attrition et au broiement du muscle et de ces Vaisseaux. | ;

Cette complication se révèle par une tuméfaction de la fosse iliaqie augmentant progressivement de volume et plus tardivement par “Îles signes d’infection lorsque lhé. matome vient à suppurer. Cette dernière éventualité est. très grave et a entraîné la mort dans 5 cas.

Do La névralgie obturatrice existe dans 6 cas. Nous l’avons expliquée au chapitre anatomo-patholcgique par les rapports intimes du paquet vasculo-nerveux obturateur. avec l’arrière-fomd du cotyle. Nous verrens à propos des fractures anciennes qu'elle nous paraît exister plus souvent que ne le comporte notre statistique.

Compheations péritonéales et intra-péritonéales. — On les signale dans 6 cas dont 5 fois dans la fracture avec irruption totale. Nous notons: adhérences de l’intestin au cal (Lemdriek, Morel-Lavallée), déchirure du péritoine (Lyon), hématome sous-péritonéal (Lawson), hématome’du mésentère (Lyon), hématome périnéphrétique (Kilner).

L'étude des complications nous montre la. prédominance des lésions immédiates dans les fractures sans irruption. Nous avions signalé ce fait paradoxal à propos des formes cliniques et nous le trouvons vérifié ici.

Quant aux complications secondaires elles sont surtout

observées dans les fractures sans irruption totale, elles sont plus graves tant comme pronostic immédiat que comme pronostic éloigné et paraissent actuellement proportionnellement beaucoup moins fréquentes depuis que l’on sait diagnostiquer les enfoncements minimes du cotyle.

Pour arriver à ce diagnostie, nous ne pouvons compter . sur les signes énumérés dans le chapitre présent puisque, mous l’avons vu, aucun n’est pathognomonique. C’est pourquoi nous avons soumis à une analyse sévère les deux méthodes d’examen qui, pour les classiques, nous fournissent les symptômes de certitude. :

Dans les deux chapitres qui vont suivre, nous étudierons: Fe

1° La valeur du toucher rectal;

2 Les aspects radiographiques de la fracture par enfoncement de la cavité cotyloïde.