CHAPITRE IV

Symptomatologie

La symptomatologie des fractures sus-condyliennes diffère suivant qu'elles s’accompagnent ou non de déplacement, qu’elles sont ouvertes ou fermées.

Fractures sans déplacement

Ce sont les fractures incomplètes ou les: fractures transversales avec engrènement. Leur examen superficiel montre une augmentation de volume assez notable du genou, qui se place en demi-flexion, et une déformation sus-rotulienne plus ou moins marquée avec courbure antérieure ou antéro-externe. Une ecchymose localisée peut siéger en dedans ou en dehors, tandis qu’une autre, assez diffuse, s'étend le plus souvent dans toute la région poplitée.

Le blessé présente une impotence fonctionnelle complète; mais parfois aussi, il lui est possible de soulever la

Op

jambe, en particulier dans les infractions, les fractures sous-périostées.

L'examen plus complet révèle une douleur très vive, nettement localisée à la région sus-condylienne, ainsi que des mouvements de latéralité assez limités qui ont pour siège la lésion même et peuvent faire croire à la fracture d'un condyle.

La radiographie précise le diagnostic beaucoup mieux qu'aucun autre symptôme.

Fractures avec déplacement

Leurs symptômes se divisent en signes subjectifs ou fonctionnels et signes objectifs ou physiques.

SIGNES SUBJECTIFS OU FONCTIONNELS. — La douleur est quelquefois insignifiante, au point que le malade ne sent pas qu'il s’est fracturé la cuisse. C’est le cas des fractures du fémur d'ordre atrophique, où l’os se rompt à l’occasion d’un mouvement insignifiant. Chez les alcooliques aussi, pareil traumatisme ne provoque que des symptômes douloureux tout à fait atténués. Plus habituellement, cette douleur est très vive, exquise, profondément localisée et non pas diffuse et superficielle comme dans l’attrition simple des parties molles. Au moment de l'accident, le malade peut percevoir un craquement au niveau du genou. À la palpation, même douce, du fût osseux, on provoque des manifestations douloureuses très vives, juste au-dessus des condyles.

L'impotence Au membre est manifeste, permettant d’af-

AU de

firmer le manque d’engrènement des fragments. Tout mouvement actif est impossible : le blessé est incapable de faire un pas, de se relever de sa chute, et, s'il est couché, de soulever la jambe du plan du lit,

SIGNES OBJECTIFS OU PHYSIQUES. — À l'inspection, l'œil est frappé par une déformation typique du membre. Le genou est élargi dans le sens antéro-postérieur; il est augmenté de volume par l’épanchement intra et péri-arti- Culaire qui apparaît dans les douze à quarante-huit premières heures, surtout marqué lorsque le fragment supérieur à pénétré dans la masse musculaire en traversant le cul-de-sac synovial. Ce gonflement du genou est dû le plus souvent à une hémarthrose; maïs il peut s'agir d’hydarthrose simple quand il n’y a pas de lésions articulaires concomitantes. Celle-ci ne manque presque jamais; la disparition en est très lente.

L'aspect du membre, fort bien décrit par Boyer, rappelle celui de la luxation de jambe en haut et en arrière; la jambe suit en effet les mouvements du fragment inférieur, avec lequel elle fait corps, par l’intermédiaire de l’articulation du genou; elle se porte ainsi en haut et en arrière. L’extrémité inférieure du fragment diaphysaire fait saillie en avant, soulevant les téguments.

La rotule proémine; soulevée par l'épanchement intraarticulaire, elle s’incline de haut en bas et d'avant en arrière. Généralement, elle reste mobile, si la fracture est haute. D’autres fois, au contraire, elle est fixe, surtout dans les fractures basses : la pointe du fragment supérieur peut descendre jusqu’à son contact et la fixer solidement sur le tibia. Elle est alors abaissée, refoulée en

dedans, comme si elle avait tendance à se luxer du côté interne.

La moitié supérieure du creux poplité est remplie : on a l’impression d’une subluxation du tibia en arrière et, si le gonflement n’est pas trop considérable, on perçoit nettement la saillie formée par l’extrémité supérieure du fragment inférieur basculé.

On observe en même temps une rotation de la jambe en dehors, assez marquée parfois, quand la fracture est. basse et que le massif condylien, séparé du corps du fémur, se dépiace, sa face interne ou externe devenant antérieure. Nélaton en cite une observation; il relate que « l’extrémité inférieure du fémur était contournée de telle facon que le condyle externe se trouvait en arrière et la rotule en dehors ».

Le raccourcissement de la cuisse est toujours notable, d’autant plus accusé que le chevauchement des deux fragments est plus considérable. Un raccourcissement de trois à quatre centimètres est fréquent; il peut attemdre dans certains cas sept et huit centimètres.

La mobilité anormale est un signe pathognomonique:; elle est assez considérable dans les deux sens : antéropostérieur et latéral; elle manque dans un seul cas : lorsque le fragment supérieur s'enfonce par sa pointe dans l’épiphyse, ce qui est exceptionnel.

Si les mouvements actifs sont impossibles, les mouvements passifs, qu’on imprime au genou, sont marqués : la flexion est très limitée, mais, par contre, l’extension de la jambe s’exagère. Elle se porte au delà des limites naturelles et s'explique par la mobilité anormale qui existe au niveau du fover de fracture, nettement sus-articulaire,

OS

Gelie hyperextension peut, comme dit Trélat, « aller jusqu’à la fiexion en sens opposé de la jambe sur la cuisse ».

La jambe présente en outre des mouvements de latératé sur la cuisse. Le centre de la mobilité est encore manilestement situé au-dessus de la jointure.

Joutes ces recherches passives sont très douloureuses : le blessé le manifeste. Elles s’accompagnent d’une crépi- Lalion assez forte si les fragments n’ont subi qu'un très léger déplacement et s’ils sont encore en contact. Celle-ci manque au contraire si le déplacement est marqué, si le fragment supérieur a embroché le muscle quadriceps ou si l'inférieur a fortement basculé en arrière.

Les ecchymoses primitives qui intéressent les tissus entourant le foyer de fracture sont dues à la contusion parfois assez violente, Comme dans les écrasements par roue de voiture; des plaies plus ou moins profondes peuvent même faire communiquer le foyer de fracture avec l'extérieur.

Secondairement, d’autres ecchymoses apparaissent, un ou deux jours après le traumatisme. Leur siège le plus fréquent est la face postérieure de la cuisse et le creux poplité. Elles sont en général assez étendues et résultent de l’infiltration des tissus par le sang épanché au niveau du foyer; elles sont donc tout à fait indépendantes de la contusion; leur apparition tardive s'explique par la longueur du temps nécessaire pour que le sang pénètre dans les interstices musculaires et arrive sous la peau.

En clinique, on n’observe pas d'une façon constante l’ensemble des signes physiques que nous venons de passer en revue, parce que le blessé arrive assez longtemps après l'accident : l’œdème considérable, qui à infiltré les

os

parties molles, isole le foyer de fracture, entouré d’une véritable gangue et devenu complètement inaccessible. Il suffit alors d'élever le membre bien inmmobilisé sur un ou plusieurs coussins : cette déclivité favorise le dégonflement.

Le malade accuse souvent une hyperthermie assez marquée, variant entre 38° et 39°. Il ne s'agit pas de fièvre infectieuse, mais d’une fièvre de résorption ou fièvre aseptique. Elle résulte de l'influence thermogène exercée sur les centres nerveux par les déchets anatomiques, sanguins surtout, qui sont résorbés au niveau du foyer de fracture.

La radiographie précise le diagnostic résultant de l’examen du chirurgien; elle est absolument nécessaire pour déterminer le siège exact de la fracture, la direction du trait, la disposition des fragments, leur déplacement; elle est particulièrement utile lorsqu'on ne peut attendre le dégonfiéement de la région, pratiquement inexplorable; enfin, elle renseigne sur l’existence possible d’irradiations vers le genou.

La ponction du genou permettra aussi de confirmer l'absence d’irradiations vers l’article par l’aspect du liquide retiré : hémarthrose, hémo-hydarthrose ou hydarthrose simple.

Fractures ouvertes

Leur foyer communique avec l’extérieur par suite d’une solution de continuité des parties molles. La plaie peut avoir été produite de dehors en dedans par la violence extérieure, qui déchire les tissus jusqu'à l’os, dans les écrasements, les blessures de guerre.

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Mais la perforation se fait aussi de dedans en dehors, lorsque le fragment supérieur embroche le cul-de-sac soustricipital, puis le muscle quadriceps, traverse le tissu cellulaire, la peau et vient pointer au dehors.

La symptomatologie est alors simplifiée; les signes que nous avons énumérés pour les fractures fermées perdent leur importance; le diagnostic évident saute aux yeux.

Nous étudierons spécialement, dans la troisième partie de ce travail, les fractures sus-condyliennes ouvertes, les plus fréquentes actuellement : celles que produisent les projectiles de guerre.