CHAPITRE VI

Pronostic. — Complications

Les anciens chirurgiens faisaient le pronostic des fractureés sus-condyliennes très sombre. Hamilton trouvait que l’ankylose devait être regardée comme la terminaison la plus favorable. Aujourd’hui, les moyens curatifs dont on dispose permettent d'envisager l’avenir avec plus de sérénité, quoique la « restitutio ad integrum » soit excessivement rare. Il faut toujours compter avec quelque reliquat, si minime soit-il. D'autres fois, d’ailleurs, il subsistera des séquelles très importantes : nous allons le voir dans la suite.

Les différentes circonstances de production de la fracture, les variétés sous lesquelles elles se présentent sont autant de facteurs qui font varier du tout au tout le pronostic. Il est évident qu’une fracture ouverte guérit moins vite qu’une fracture fermée; l'infection s'y mêlant peut

amener à la dure nécessité de l’amputation: De même les lésions vasculaires causées par les fragments détermment parfois une gangrène de la jambe, pour laquelle l’exérèse doit être envisagée.

Une fracture incomplète, une fracture transversale sans déplacement sont facilement curables après une immobilisation plâtrée Simple d’un mois. Au contraire, dans les fractures complètes de type oblique, le chevauchement considérable des fragments, l’embrochement des muscles peuvent rendre la réduction impossible et la consolidation très lente et très pénible : ce sont elles surtout qui sont capables de donner des complications articulaires, vaseulaires ou nerveuses. Cependant le pronostic de ces fractures à bénéficié beaucoup des progrès réalisés par l’emploi d'appareils d’immobilisation, luttant contre les chevauchements et lies déviations et supprimant la possibilité de compressions vasculo-nerveuses.

Quant à la consolidation normale, les fragments étant en rapport, sa rapidité dépend essentiellement de l’âge du sujet. Assez rapide chez l’enfant et le jeune homme, elle est plus lente chez l’homme d’âge mûr; aussi la période d’immobilisation doit-elle être prolongée jusqu'à deux, et même trois mois pour quelques sujets. Le cal reste de consistance molle pendant assez longtemps, d’où la nécessité d'une grande prudence dans les premiers essais de marche, afin d'éviter les déformations ou la reproduction de la fracture.

Les complications qui peuvent survenir au cours de l’évolution sont nombreuses; elles se classent suivant l’époque de leur apparition.

En COMPLICATIONS PRIMITIVES OU IMMÉDIATES

Au moment même de la production de la fracture, l’extrémité acérée du fragment supérieur eMmbroche assez frquemment le tendon tricipital, puis les téguments, pour faire saillie au dehors, à travers une boutonnière cutanée plus ou moins large. Si le trait de fracture se trouve hant situé, le cul-de-sac sous-tricipital est évité. Plus souvent, surtout dans les fractures spiroïdes ou obliques, celui-ci est traversé de part en part. Dans les rares cas où il est indépendant de l’articulation, la lésion ne présente pas la même gravité que lorsque le genou se trouve ouvert. Une hémarthrose assez abondante se collecte immédiatement, donnant à l’article un aspect tout particulier.

La blessure des vaisseaux poplités par les fragments s’explique en raison du rapport intime du fémur avec le paquet vasculo-nerveux. Dès 1872, Jourdan en a signalé une vingtaine de cas. Cette complication s’observe seulement dans les fractures obliques avec déplacement et c’est presque toujours le fragment inférieur qui cause la lésion. Tantôt la veine et l’artère sont toutes deux intéressées, comme dans les observations de Nepveu, Polaillon, Weinlechner, Annandale, Hennequin ; tantôt c’est l’artère seule : Lyon, Bell, Verneuil, Billroth, Brüns en citent des cas. Batut parle d’une rupture de la tunique interne seule, de l'artère. Enfin, Roux, Syme ont observé des plaies séparées de la veine.

Dans les fractures fermées, accompagnées de lésion artérielle, le sang s’épanche dans les tissus, il forme un anévrysme diffus primitif de la région poplitée avec coloration spéciale de la peau, refroidissement du membre au-

dessous, abolition des battements artériels de la tibiale postérieure et de la pédieuse, hypoesthésie marquée. Si c’est la veine seule qui est intéressée, on n’observe aucun de ces symptômes, mais un hématome énorme de la région poplitée. \

Dans les fractures ouvertes, avec très petit orifice, l’anévrysmé se produit et s'accompagne d’un faible écoulement de sang à l'extérieur. Enfin, si la fracture est largement ouverte, une hémorragie très forte peut saigner littéralement le sujet et entraîner la mort.

Les lésions nerveuses sont bien moins fréquentes; elles portent toujours sur le sciatique poplité externe. Le nerf peut être simplement contus (Syme), ou bien élongé, assez rarement sectionné soit en entier, soit partiellement. Lauenstein Cite un cas où le sciatique poplité externe avait été embroché par le fragment inférieur. Cette complication se traduit par une paralysie des péroniers, accompagnée de troubles sensitifs et sensoriels de la face externe de la jambe.

L'irréductibilité est un phénomène très fréquent, que le chirurgien observe dès qu’il recoit un blessé atteint de fracture sus-condylienne. Elle peut résulter de la perforation des tégüments et des muscles que les extrémités fragmentaires ont embrochés : extrémité diaphysaire dans le quadriceps, extrémité épiphysaire dans le biceps, le demi-tendinéux ou le demi-membraneux. L'écartement considérable des fragments dans les fractures obliques ét spiroïdes, l’interposition musculaire sont encore des obstaclés sérieux à la réduction, dont les appareils à extension * continue n’ont pas raison et qui nécéssitent l'intervention sanglante,

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Par contre, dans d’autres cas, il se produit de lengrènement : les deux extrémités fracturées se pénètrent mutuellement, de façon assez vicieuse pour empêcher une bonne réduction et une consolidation favorable.

Les spasmes musculaires observés si souvent dans les fractures de cuisse, empêchent aussi le maintien de la réduction en bonne position et favorisent la formation d’une pseudarthrose.

Enfin, l'existence d’un fragment rhomboïde, signalé par Destot, Jaboulay et Leriche dans les fractures du type spiroïde, est encore une cause, assez rare il est vrai, d'irréduetibilité.

La firalion de la rotule par le fragment supérieur abaissé est une complication primitive, qu’on peut résoudre au moment de la réduction de la fracture. Dans un cas, rapporté à la Saciété des Sciences médicales de Montpelliér, par M" Giraud et Chauvin, la rotule était abaissée et fixée en position de subluxation interne immobile; le fragment supérieur venait s'appuyer contre la partie toute postérieure du hord supérieur de la rotule abaissée et luxée; celle-ci put être libérée assez facilement,