COMPLICATIONS SECONDAIRES

Elles surviennent au décours du traitement des fractures sus-condyliennes. Un épanchement articulaire, différent de celui que nous avons signalé dans les complications primitives, peut se former dans les vingt-quatre à quarante-huit premières heures. Il s’agit alors d’hydarthrose simple et quelquefois d’hémo-hydarthrose. C’est un phénomène presque classique et sans gravité, non Spé- :

cial du reste aux fractures sus-condyliennes du fémur. Retenons cependant que le liquide peut s’infecter secondairement, s’il existe une irradiation fissuraire.

Des explications multiples ont été données concernant cet épanchement. Alison parle d’une véritable hydropisie articulaire, qui résulterait de la gêne de la circulation de retour, l’obstacle siégeant au niveau de la fracture. D'après Gosselin, il serait dû à la transsudation à travers la synoviale de la partie séreuse du sang épanché dans les tissus. Enfin Verneuil et Lannelongue l’expliquent par le traumatisme indirect de l’articulation, le choc violent nécessaire à la production de la fracture devant nécessairement retentir sur les surfaces articulaires du genou, tiraillant les ligaments et froissant la synoviale.

Cette hydarthrose se résorbe d'ordinaire en quelques jours, et d’autant plus rapidement que le sujet est plus jeune; elle laisse souvent un peu d’arthrite, résultant surtout du traumatisme auquel a été soumise l’articulation.

Parfois les tissus sont noyés dans un hématome assez abondant, dû non à la rupture des gros vaisseaux, mais à la déchirure de petites veines ou de petites artères, à des ruptures musculaires, à la vascularisation de l’os fracturé. Cet hématome se résorbe avec une rapidité proportionnée à son importance. Quelquefois il peut devenir le siège d’une suppuration : un phlegmon se forme, qui reste rarement localisé à la région, mais diffuse à travers les interstices des masses musculaires de la cuisse et de la jambe. Il faut intervenir aussitôt, pratiquer des incisions suivies de drainage, sans quoi l’on peut être contraint de faire l’amputation du membre fracturé.

Primitivement, les vaisseaux poplités peuvent être, nous

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l'avons vu, directement lésés par les fragments osseux; leur déchirure entraîne une hémorragie immédiate. Mais il peut se faire que l’artère ou la veine aient été simplement contusionnées, intéressées dans l’une de leurs tuniques.

Dès lors, la rupture du conduit sanguin ne se produit pas sur le champ, elle a lieu quelques jours après. De même le fragment osseux, le plus souvent le fragment inférieur basculé, reste souvent au contact des vaisseaux qu’il ulcère peu à peu. Sous l'influence d’un mouvement, quelque léger soit-il, la paroi cède et le sang s’épanche; il se produit des hémorragies secondaires. Le sang, qui s'écoule au dehors dans les fractures ouvertes, amène l’anémie aiguë foudroyante si l’on n’arrive pas à temps.

D'autres fois, l’artère résiste à la pression du fragment, mais le sang ne passe plus dans la lumière du conduit comprimé. Le vaisseau, très fortement rejeté en arrière, est obligé de décrire une courbe et, par le sérieux obstacle opposé à la circulation sanguine, il se produit une mortification des tissus de la jambe et du pied : c’est la gangrène. Pirain a signalé, dans la Revue de Chirurgie, une observation intéressante à ce sujet. Après application d’un appareil de Hennequin, il constata des symptômes très nets de gangrène de la jambe. Il put heureusement attendre que la consolidation de la fracture se produisit : la gangrène était progressive, mais lente, et l’amputation put être retardée jusqu'à un mois et demi après l’accident. Il fut alors possible de faire l’exérèse au niveau de la tubérosité tibiale et d'obtenir un bon moignon de jambe au-dessous de l’articulation du genou. La précipitation en pareille occasion eut conduit à l’amputation de la cuisse.

ee Re COMPLICATIONS TARDIVES

Le temps de la consolidation est écoulé, on procède à l’ablation de l’appareil contenteur de la fracture et l'on constate la formation d’un cal vicieux, exubérant ou douloureux, gênant les mouvements de l'articulation du genou. L’exubérance de ce cal peut porter simplement sur les parties latérales en produisant des déformations : genu valgum ou genu varum, suivant que le côté interne ou externe du cal est plus développé.

En raison de la difficulté de réduction des fractures suscondyliennes, les fragments peuvent rester saillants, surtout le fragment diaphysaire, qui pointe en bas et en avant et vient buter contre la rotule, en limitant l’extension du genou. Walther a présenté à la Société de Chirurgie, en 1915, un malade atteint d’une déviation en genu recurvatum par cal vicieux sus-condylien. Le fragment inférieur avait basculé en avant, au-dessus de la rotule, et le fragment supérieur descendait au-dessous de l’interligne articulaire; son bord tranchant était perceptible à deux centimètres au-dessous du plateau tibial. Ce malade eut sa déformation corrigée par l'application d’une broche de Steinmann.

Le retard de consolidation se constate surtout chez les gens âgés, ou chez ceux qui présentent une tare, telle que la syphilis. Quelquefois aussi, l’état général du sujet ne peut être incriminé, mais la mollesse persistante du cal nécessite une immobilisation prolongée pour éviter les déformations tardives du membre et les décalages avec consolidations vicieuses.

La pseudarthrose est assez fréquente (11 cas sur 31,

LAS où

d'après Mantaphounis). Elle résulte de l’âge ou d’une affection générale; mais bien plus souvent elle est due à l'interposition musculaire, qui rend déjà la réductibilité si difficile et peut gêner la formation du cal, si l’on n'a pu la supprimer. L’écartement des fragments, non ramenés au contact par l'appareil de contention, leur mobilité incessante, si fréquente chez les individus bien musclés ou chez les éthyliques, sont encore des causes prédisposant à la pseudarthrose. à

L’atrophie musculaire, déterminée par l’immobilisation prolongée, est toujours assez notable. Les muscles de la cuisse, en particulier le quadriceps, fondent à vue d'œil dès que lé membre inférieur ne fonctionne plus : c’est un phénomène classique, connu de tous les chirurgiens.

Après son immobilisation, le membre fracturé est toujours le siège d’un œdème assez marqué, simplement transitoire et imputable à la perte de tonicité des parois veinieuses, à la paresse de l'innervation vaso-motrice, ou éncore à la stase circulatoire, qui résultent de l’inactivité musculaire. Cet œdème devient quelquefois définitif, dur et douloureux, chez les sujets âgés, scléreux ou variqueux, cardiaques où brightiques. Gosselin l’expliqué par la thrombose des veines profondes du membre.

L’articulation du genou, si proche du foyer de fracture, reste assez rarement intacte dans la fracture suscondylienne. Elle est souvent le siège d’une ankylose partielle ou complète, par suite de l’existence d’un cal vicieux ou plutôt de l’épanchement et de l'immobilité forcée prolongée. L’hémarthrose en particulier peut aboutir à l’ankylose fibreuse.

La raideur articulaire se combat par une mobilisation