COMPLICATIONS SECONDAIRES

Toutes sont dues à l'infection, qui s'attaque alors aux différents éléments du foyer de fracture, produisant des accidents de gravité et de conséquence variables.

Cette infection est apportée par le projectile, surtout les

éclats d’obus, de grenade où de bombe. Ceux-ci entratnent sur leurs aspérités des débris vestimentaires ou autres, qui séjournent ensuite dans des tissus fortement contus, anfractueux, où les microbes anacrobies et leurs toxines se donnent libre carrière. Ces corps étrangers septiques deviennent autant de foyers d’où les phénomènes infecteux partent, plutôt que des orifices d’entrée ou de sortie, en rapport cependant avec des vêtements sales ou des substances souillées comme la terre.

Les germes pathogènes sont le vibrion septique et le bacillus perfringens, introduits au plus profond de la plaie, en plein foyer de fracture, à l’abri de l’air. C’est là, qu’accomplissant leur œuvre néfaste, ils déterminent des accidents généraux ou seulement locaux, suivant les cas.

Complicatious générales

Dans ce cadre rentre la septicémie suraiguë, phénomène excessivement rare, constaté cependant au cours de la campagne. Elle ne paraît pas due, d'après les nombreuses recherches faites à ce sujet, à l’élément microbien; mais elle résulterait d’une intoxication massive et rapide, causée par la résorption, au niveau du foyer de fracture, de substances nocives, produits de désintégration des tissus. Elle est évitée presque toujours quand on intervient primitivement sur la plaie pour la nettoyer ; mais elle se développerait facilement sur un blessé qui resterait plusieurs jours sur le champ de bataille, sans être pansé ni débridé.

Le tétanos est aussi secondairement la conséquence du développement du bacille de Nicolaïer dans le foyer de fracture. Le microbe, entraîné avec les débris de toutes

sortes, particulièrement les parcelles de terre, colonise et agit à distance sur l’organisme par ses toxines. Grâce aux mesures prises depuis le début de la guerre, cette complication est presque toujours évitée par les injections préventives de sérum. Celles-ci ne doivent pas seulement être faites une fois et à petite dose, mais renouvelées tous les cinq jours, tant que la plaie a mauvais aspect. Le débridement primitif aidera encore à détruire le bacille, aupres duquel on aura plus facilement accès.

Complications locales

Nous venons de parler du tétanos, accident secondaire d'ordre général. Une de ses formes, le fétanos partiel, a été observée au cours de cette guerre. Dù ordinairement à la présence, dans le foyer de blessure, d'un projectile qu'on n’a pas retiré, il peut être vigoureusement contrebattu par les injections massives et répétées de sérum, qui arrêtent tout net les accidents. Un cas de tétanos du membre inférieur à été traité par nous, au service de M. le professeur Vautrin, et définitivement guéri. La quantité de sérum employé atteignait plus d’un litre.

Les autres complications infectieuses locales atteignent les divers plans de la région sus-condylienne.

a) TISSUS, PARTIES MOLLES. — La gangrène gazeuse, Si grave et si redoutable, est un peu spéciale aux foyers de fracture, où l'infection microbienne profonde siège au milieu de masses musculaires contuses. Le bacillus perfringens en est le facteur; il agit non pas tant par luimême que par les gaz qui s’infiltrent dans tous les inters-

tices et, fusant vers le haut et vers le bas, remplissent un rôle mécanique. Pour Leriche, en effet, « les gangrènes gazeuses vraies qui compliquent les fractures sont presque toujours des gangrènes mécaniques par ischémie, les gaz sous pression étant les agents directs de l’oblitération capillaire, cause du sphacèle qui tue par intoxication. »

La Zymphangite, l’érysipèle se développent parfois autour de la plaie, résultant d'une virulence particulière du streptocoque ou d’une nouvelle poussée microbienne qui se fait en suivant les lymphatiques. On en triomphe facilement par un traitement simple approprié.

La suppuration, classique au niveau du foyer de fracture, S’établit d'emblée et dure un temps variable suivant les moyens employés et l’énergie développée à la combattre. La large ouverture du foyer et le drainage sont seuls efficaces pour éviter les fusées purulentes.

Si on laissait le pus sans issue, il gagnerait les interstices des muscles en suivant les aponévroses, les gaines, les tendons, et produirait un sphacèle des tissus voisins soumis à son action plus ou moins virulente.

Les gros vaiseaux poplités peuvent être directement intéressés par cette suppuration au milieu de laquelle ils séjournent. Déjà contusionnés par un fragment osseux ou par le projectile, ils se nécrosent en un point, s’escarrifient. À un moment donné, la paroi cède : il se produit des hémorragies secondaires très graves. Même sans qu’il y ait eu un traumatisme initial, on observe souvent ces hémorragies dans un vieux foyer purulent que traversent des vaisseaux importants. Leur tunique se mortifie, devient friable et cède spontanément, ou sous l’influence d’un effort minime.

Les lésions nerveuses secondaires sont un peu analogues aux altérations vasculaires. Un nerf qui a été sectionné en tout ou en partie aura peu de chance de se cicatriser en plein foyer purulent. Ses extrémités se scléroseront, se transformant en tissu fibreux. C’est pourquoi la restauration primitive des lésions nerveuses est si nécessaire, avant toute apparition d'infection.

b) OS. — L’extrémité d’un os fracturé, qui est mise au contact de l’extérieur dans la pratique civile, est susceptible de s’infecter ; à plus forte raison pour les fractures de guérre, où les germes microbiens sont portés par le projectile au contact même de l’os. L’infection qui en résulte n'est autre que l'ostéomyélite. Celle-ci attaque tout d’abord la substance médullaire et se traduit à l'extérieur par la protubérance d’un champignon rouge, violacé, qui s’implante sur le trait de fracture, est mobile, facilement détachable, et laisse en ses lieu et place une petite cavité. Cette médullite peut rester localisée ou remonter assez haut vers la diaphyse; plus souvent encore, elle descend vers l’épiphyse. C’est là qu’elle devient dangereuse, car elle gagne parfois l’articulation du genou et provoque une arthrite.

Les extrémités fragmentaires peuvent se nécroser et donner naissance à des esquilles de formes multiples, souvent cylindriques, qui s’éliminent d’ellesmêmes où qu'on peut détacher avec une pince quand elles commencent à se libérer. Ces esquilles sont bien différentes des esquilles traumatiques, qui sont aussi parfois infectées. À ce moment, ces dernières, qu’elles soient fixes ou libres, deviennent autant de corps étrangers qui cherchéront à s’éliminer et entretiendront la suppuration au lieu de contribuer pour

leur part à la formation d’un bon cal. Les esquilles traumatiques par conséquent ne remplissent un rôle utile que dans un foyer de fracture largement et soigneusement désinfecté. Sinon, baignant dans le pus et atteintes d’ostéite, elles ne seront plus que des corps étrangers plutôt nuisibles qu'utiles.

Quant au périoste, il pourra se nécroser en partié, mais aussi être stimulé dans sa prolifération ostéogénique, au point de donner parfois un cal volumineux, déformé et peu solide, parce que sans soutènement médullaire. Dans d’autres cas, l’infection l’altèrera plus profondément et détruira toute son activité, Les extrémités osseuses fragmentaires seront alors comme raréfiées, analogues à des baguettes de tambour, n'ayant aucune tendance à sé coapter : une pseudarthrose se formera,

€) ARTICULATION. — L’arthrite suppurée est la complication la plus redoutable; elle est encore due à l’infection, dont les voies d’accès sont diverses.

Une perforation du cul-de-sac sous-quadricipital, par le projectile ou par l'extrémité inférieure du fragment supérieur, ouvre la porte aux microbes et, si l’articulation n’est pas largement ouverte et soigneusement nettoyée, elle se remplit de pus, il faut la drainer : c’est l’ankylose certaine.

Les fissures irradiées, qui traversent le cartilage épiphysaire, sont aussi des voies pour les germes infectieux. Elles sont sans importance lorsque la fracture est aseptique où que son foyer a été désinfecté primitivement. Elles deviennent excessivement dangereuses quand elles font communiquer un foyer purulent avec l'articulation : en uné dizaine de jours, celle-ci se prend. Ces complications

articulaires peuvent très bien survenir chez des blessés atteints de fracture incomplète de la région sus-condylienne, ainsi qu’en témoignent les deux faits.suivants, recueillis par M. le professeur Vautrin :

Un sous-officier d’infanterie, blessé en patrouille sur la Seille, en avril 1915, présentait une fracture incomplète par balle de fusil de la portion inférieure du fémur droit sur son bord externe. Le projectile, doué d’une force vive assez réduite, avait pénétré d’avant en arrière, de dedans en dehors et de bas en haut, à travers les parties molles sus-rotuliennes; et il semblait, par la direction du trajet, que le cul-de-sac sous-tricipital avait dû être respecté. Malheureusement, il n’en était rien. On crut pouvoir s’abstenir de débridement des orifices d’entrée et de sortie de la balle, dont le séton paraissait inoffensif. La brèche osseuse était réduite à un sillon, que la radioscopie montrait peu profond et sans irradiation. Au bout de quelques jours, la fièvre s’alluma et, tandis que le trajet intra-musculaire restait indolent et sans réaction, l’articulation du genou se tuméfiait et présentait les signes d’une infection que l’arthrotomie précoce ne put enrayer que difficilement.

Chez un soldat, blessé à Vitrimont, en 1914, M. Vautrin observa une fracture sus-condylienne incomplète du fémur gauche par petit éclat d’obus ayant pénétré au-dessus du condyle externe et resté inclus dans l’os. Une radiographie indiquait le siège du projectile et semblait exclure toute fissuration articulaire. Le corps étranger fut enlevé par un débridement de la plaie d’entrée, en élargissant le tunnel osseux. L'opération fut conduite aseptiquement. Quelques jours après, une arthrite purulente du genou éclatait et l’arthrotomie large montrait une fissure intercondylienne

remontant vers le foyer traumatique, La guérison se fit en deux mois, mais avec une ankylose partielle.

Dans les fractures complètes, l’irradiation vers le genou est probable, mais ron certaine. La radioscopie pourra éclairer le diagnostic, mais d’une façon inconstante; l’apparition d’une hémarthrose ne donnera pas un appui suffisant, car elle se développe quelquefois sans lésion du massif condylien. Enfin, les renseignements donnés par la ponction seront souvent trop tardifs, alors que l’infection sera déjà un fait accompli.

L'ostéomyélite enfin, que nous avons envisagée tout à l'heure et qui altère le canal médullaire, le tissu spongieux épiphysaire, peut ne pas être arrêtée par le cartilage, mais le traverser, perforer l’épiphyse au niveau des condyles et atteindre l'articulation.

Cette ostéomyélite fuse assez rarement sous le périoste, le long du tissu compact.