FISSURATIONS ET INFECTION ARTICULAIRE

Nous avons vu au chapitre des complications que très souvent les fissures transépiphysaires, causes de l’infection articulaire, pouvaient être complètement méconnues.

Si l’on doute de leur existence, il faut attendre les événements, observer attentivement.

L'inspection, la palpation, la ponction exploratrice, la température permettront de dépister la naissance d’une arthrite; c’est de la précocité de ce diagnostic que dépendra le succès de l’arthrotomie.

Certains chirurgiens, s'inspirant d’une prudence souvent justifiée, préconisent, en cas d’hésitation, l’arthrotomie exploratrice. Cette opération, évidemment un peu risquée, permet de libérer complètement l’articulation du liquide et des exsudats fibrineux qu'elle renferme et d’explorer librement les surfaces articulaires. Cependant, pour donner de

bons résultats, l’arthrotomie doit permettre l'exploration | complète de l’article, tout en lui permettant de retrouver un fonctionnement intégral. Une seule méthode d’arthrotomie donne ces deux avantages; elle est préconisée et employée par M. Vautrin : c’est l’arthrotomie verticale

transrotuliènne médiane, procédé d’Ollier, que ous décerivons plus loin.

Quand la fissurätion est large, béante où étoilée, qu'un caillot sanguin la comble, véritable fil conducteur des germes septiques, et que la blessüre rémoitile à plus de dix ou quinze heures, il sera prüdeït d'ärthrotomiser le genou, de nettoyer la brèclie osseuse, én la débarrassant de ses caillots, de laver l'articulation à l’éther et de fa refermer hermétiquement. La fissure sera drainée par l'extrémité sus-condÿlienné äu moyen d’une mèclie légèrement tassée ; le membre inférieur sera placé sur un plan incliné à 45 degrés.

S1 la fissuration est étroite, serrée, la disposition de la jambe sur un plan incliné peut suffire à empêcher la propagation de l’infection vers le genou. Il faudra attendre que surviennent des accidents septiques secondaires pour arthrotomiser.

Enfin, il est possible que l’articulation soit intéressée directement par le projectile ou le fi‘aägrhent osseux supérieur, qui pérforent le cul-de-sac sous-tricipital. Ces lésions syhoviales peuvent être nianifestés : l’infection articulaire l’est pas douteuse. Parfois aussi elles soit complètement éconnues, ainsi qu’en témoigne l'observation suivante, due à M: le professeur Vaütrin:

Un bléssé avait recu à la partie inférieure de la cüisse droite, une balle qui avait fait üñeé ehcoche sur le bord . supra-condylien externe. Le trajet du projectile était nettement sus-rotulien et se dirigeait d'avant en arrière ét de dedans en dehors. Ïl ne semblait pas que le cul-de-sac sousquadricipital put être intéressé, et dans les trois premiers

Jours de l'entrée du blessé à l'hôpital, le geriou ne présenta aucune réaction notable.

Brusquemernt, le quatriènié jour, la température s’éléva à 39° et l'articulation devint tendue et douloureuse. Une ponction exploratrice confirma l’arthrite. On fit une arthrotoinie par le procédé classique d'Ollier et oh dräina par deux tubes affleurant la synoviale. Le cul-de-sac sousquadricipital, largement débridé en suivant lé trajet du projectile, fut drainé à part. Dans la suite, on dut encore drainer l'articulation par la voié postérieure. Tout se ter- Mina par une ankyÿlose du genou.

Pour conclure, il faut toujours se méfier, dans les blessures de la région sus-condylienne, des lésions du cul-desac sous-quadricipital ou des différentes bourses séreuses communiquant avec la cavité synoviale. Dans les blessures postérieures, la bourse du jumeau interne peut être intéressée ; or, ellé est souvent une dépendance de la synovialé articulaire,

Arthiotomie verticale transrotulienne médiane. — Une incision verticale médiane est faite sur la face antérieure du genou. Partant de la pointe de la rotule, au-dessous de läquellé elle ne doit pas descendre de plus de un où deux millimètres, pour ne pas mettre à nu le ligament rotulien, elle passe sur la face antérieure de la rotule et remonte au-dessus de la base de cet os sur la cuisse, à quatre ou cinq travers de doigt, pour atteindre le point culminant du cul-de-sac sous-quadricipital. La peau et le tissu cellulaire sont disséqués de chaque côté de l’incision pour mettre la rotulé bien à nu: Le bistouri est plongé verticalement sur le milieu de la bäse de la rotule, tranchant tourné vers la

racine de la cuisse; il est enfoncé jusqu’au fémur et ouvre en dédolant une boutonnière dans les tissus musculo-aponévrotiques. L'index, introduit dans cette plaie, remonte jusqu’au diverticule supérieur du cul-de-sac. Sur ce doigt conducteur, les ciseaux introduits ouvrent largement jusqu'aux extrêmes limites supérieures de la synoviale, intéressant aussi la brèche produite par le projectile ou le fragment osseux. Une aiguille courbe de Doyen, introduite dans l’incision quadricipitale, vient passer sous la rotule et faire saillie à travers le ligament rotulien, sous la pointe de la rotule. On la charge d’un fil métallique, auquel est fixé l’anneau d’une scie de Gigli. Celle-ci est ramenée ainsi en sens inverse de l'introduction de l'aiguille, Un aide saisit les bords latéraux de la rotule avec le davier de Farabeuf ; il maintient ainsi l'os, sans le serrer, afin de ne pas coincer la scie entre les deux tranches de la rotule. Le trait de scie doit rester bien médian. Cette hémisection faite, une large fente est créée, donnant accès large dans l'articulation du genou, les culs-de-sac latéraux et quadricipital. En fléchissant la jambe sur la cuisse à angle aigu, on fait saillir l’épiphyse inférieure du fémur et les condyles, qu’on peut examiner sous toutes leurs faces.

On fait ensuite une bonne désinfection, un nettoyage mécanique et chimique soigné.

L’articulation est débarrassée des corps étrangers qu’elle peut renfermer, puis de l’éther y est versé en abondance jusque dans les moindres replis de la synoviale, où on le laisse stagner quelques minutes. Si l’on veut refermer l’article, la synoviale est suturée au catgut; un fil de bronze d'aluminium est passé à l’aiguille de Boyer à travers les parties molles (tendon du quadriceps et ailerons), pour

encercler la rotule et coapter ses deux fragments. Un plan de catgut est placé sur la capsule fibreuse antérieure, ainsi que sur le quadriceps; puis on suture la peau.

Quand l’arthrite est franchement établie, qu'on intervient secondairement, il faut laisser le genou ouvert et l’anhiseptiser. On place -alors un drain assez gros qui vient affleurer le sommet du cul-de-sac sous-quadricipital sans y pénétrer. On peut faire ensuite une désinfection articulaire quotidienne au liquide de Dakin, par la méthode de Carrel. Dans un laps de temps variant entre dix et trente jours, suivant l'importance des lésions articulaires, on peut refermer l’articulation. Les surfaces de section de la rotule sont avivées à la curette, ainsi que les lèvres de l’incision quadricipitale, comme dans les sutures primo-secondaires des plaies de guerre. On laisse un drainage encore quelque temps par le cul-de-sac sous-quadricipital.. Le drain sera maintenu jusqu'à ce qu'il ne s’écoule plus aucun liquide de la cavité articulaire et qu’il soit repoussé au dehors.

4° ECLATEMENT DU MASSIF CONDYLIEN

Les fractures sus-condyliennes peuvent être compliquées d’éclatement du massif condylien et non plus seulement de fissurations articulaires plus ou moins étendues. Dans ce cas, il existe une bonne méthode de conservation qui réussit lorsque le blessé est opéré dans la période pré-infectieuse : c’est la résection du genou.

Résection du genou. — Primitivement, c’est-à-dire dans les vingt premières heures qui suivent la blessure, elle donne des résultats excellents, que les discussions de la

Société de Chirurgie ont mis en évidence, à condition toutefois que les vaisseaux et les nerfs soient respectés.

Dans les fractures sus-condyliennes cependant, la résection prend souvent une importance plus grande, exposant à de fâcheuses conséquences. Non seulement l’épiphyse, mais une grande partie de la diaphyse doivent: être réséquées. Le raccourcissement ne sera pas moindre de dix centimètres, et pourra même atteindre douze et quatorze, car l’exérèse portera sur le foyer de fracture et sur l’encroûtement cartilagineux du tibia. Aussi discute-t-on sur les avantages de l’amputation ou de la résection. En réalité, il faut préférer celle-ci, car le raccourcissement peut être toujours corrigé par une chaussure orthopédique, et un membre en rectitude est toujours préférable à un pilon.

Voici un exemple de résection du genou, suivie de résultats excellents :

Un blessé de septembre 1914 est soigné par M. le professeur Vautrin, douze heures après avoir reçu dans la cuisse droite une balle tirée à courte distance. L'’orifice d'entrée est en avant et en dedans, un peu au-dessous du canal de Hunter; l’orifice de sortie, énorme et éclaté, est en dehors, sur le condyle externe. Le genou est distendu ; il existe une infiltration sanguine considérable remontant jusqu’au milieu de la cuisse et descendant jusqu’au mollet. La crépitation dans le foyer est abondante et profonde; la perte de sang a été importante; le blessé est shocké. On le réchauffe et on l’immobilise; puis, deux heures après son arrivée, il est apporté à la salle d’opération où, après désinfection soignée des téguments, le genou est ouvert par

une incision en U, entourant la partie inférieure de la rotule,

L'extrémité articulaire du fémur est pulvérisée dans sa portion externe; seul, le condyle interne détaché est conservé en entier. La métaphyse est réduite en bouillie. Devant ces désordres, l'hésitation n’est pas possible. On fait l’ablation du condyle interne, des fragments du condyle externe et de la métaphyse, grâce au prolongement de la plaie à travers l’orifice de sortie du projectile; et après l’épluchage de toute la cavité d’attrition, l'extrémité diaphysaire est sectionnée à la scie de Gigli. Deux esquilles longues, répondant aux deux divisions de la ligne âpre en arrière, sont enlevées à leur tour; enfin, après section plane du plateau tibial et ablation de la rotule, un drainage bilatéral est installé et l’espace interosseux, diminué sans affrontement, grâce à une immobilisation plâtrée rigoureuse.

La guérison ne fut ohtenue qu’au bout de quatre mois, sans aucune complication, sans incident notable. La con: solidation s’opéra en excellentes conditions dans la rectitude absolue du membre, mais avec un raccoureissement de onze centimètres. L'’intéressé est satisfait du résultat, qui lui laisse l’usage d’un membre utile, bien supérieur au meilleur appareil orthopédique.

Secondairement, c’est-à-dire plusieurs jours après l’installation de l'infection, la résection donne des résultats beaucoup plus incertains. Les insuceès nombreux,.les guérisons accidentées lui ont fait préférer par beaucoup de chirurgiens l’amputation secondaire. « Autant que possible, dit M. le professeur Vautrin, il faut éviter de réséquer

en pleine suppuration tant que, par des moyens aujourd’hui connus, on n’a pas réussi à assainir et à désinfecter le foyer de fracture et l’articulation mise à l’air préalablement. »

Un blessé traité en 1915 par M. Vautrin à l’hôpital auxiliaire des Beaux-Arts, était un paysan de forte constitution, atteint par un éclat d’obus au-dessus du genou gauche. La fracture était à la fois sus-condylienne et articulaire. On tenta la conservation après arthrotomie, mais les accidents infectieux se déroulèrent après dix jours avec une telle intensité qu’on dut se résoudre à faire une résection.

Cette opération, exécutée en pleine suppuration, fut suivie de fusées à distance, d’abcès secondaires qui retardèrent la consolidation. Celle-ci, contrariée par le changement de plusieurs appareils, fut quelque peu retardée et viciée par une légère subluxation du tibia en arrière. La consolidation ne fut satisfaisante qu’au bout de sept mois, et à ce moment, il existait encore deux fistules plongeant dans l’ancien foyer de fracture, probablement au contact de l’extrémité fémorale réséquée. Nul doute que ce blessé ne finisse par obtenir un bon fonctionnement du membre, mais ce résultat n’a été acquis qu’au prix de multiples complications et de grands dangers, auxquels la constitution robuste de l’intéressé lui a permis de résister.

Cette résection secondaire du genou est devenue moins grave, maintenant qu’on arrive à désinfecter les plaies, par la méthode de Carrel ou par ses dérivés, qu’on ouvre et nettoie largement l'articulation.