DIAGNOSTIC POSITIF
L'étude des symptômes des diverses modalités cliniques des thrombo-phlébites des membres se compliquant de gangrène, vient de nous montrer que l’on pourrait, d’une façon peut-être un peu schématique, grouper les diverses manifestations en deux séries :
— signes de la série veineuse et — signes de la série artérielle.
Le diagnostic positif sera basé sur ces deux ordres de faits. Nous allons rappeler très brièvement les traits esesntiels de ces données cliniques.
a) Signes de la « série veineuse ». Parmi les symptômes de la série veineuse qui paraissent orienter le diagnostic vers la bonne voie, sont en premiel lieu la cyanose et l’œdème, les autres symptômes semblent moins typiques.
La cyanose est la manifestation clinique la plus caractéristique : Elle apparaît dès le début du syndrome ischémique aigu. Son développement est généralement assez rapide, pouvant envahir en quelques heures le pied, la jambe et remonter au-dessus du genou. $e juxtaposant, pour donner en quelque sorte un contraste, des lividités et de la pâleur font souvent leur apparition. De toutes ces modifications tégumentaires, la teinte cyanique est la plus fréquente. Son intensité contrastant parfois avec la conservation âe la température cutanée, doit faire penser à un syndrome oblitératif veineux.
L'œdème est un signe moins constant. Il est également plus tardif et le plus souvent moins intense que la cyanose. L'analyse des diverses observations nous l'ont prouvé amplement. Son apparition constitue cependant un indice qui doit éveiller l'attention du clinicien. Soulignons par ailleurs, que l'existence de l’œdème peut précéder le début d'une thrombo-phlébite, lorsque celle-c1 se produit chez un cardiaque
décompensé (Obs. SALMON, AUDIER, JOUVE, Haimovici). Dans ces cas, l’æœdème est habituellement bilatéral. La température cutanée n'est pas toujours abaissée comme cela se passe dans les oblitérations artérielles. Dans certaines observations, on a ainsi noté une conservation de la température locale, ce qui contraste comme nous venons de le voir, avec les autres signes de déficit vasculaire.
b) Signes de la « série artérielle ». Les pulsations, de même que les oscillations peuvent persister ou tout au moins être mises en évidence à la phase pré-œdémateuse. Plus tard, soit à cause de l'importance de l'œdème, soit à cause de l'intensité du spasme concomitant, ces signes de la série artérielle sont également absents.
Seul un examen artériographique est capable de montrer l’intégrité anatomique du système artériel. Rappelons ici que FONTAINE à pu ainsi éliminer le diagnostic de thrombo-phlébite. Si dans certains cas la discordance entre l'intensité des signes de la série veineuse et l'intégrité plus ou moins conservée de ceux de la série artérielle peutêtre suffisamment nette, il n'en est malheureusement pas toujours ainsi.
Dans la plupart des cas, il y a une telle intrication des phénomènes veineux et artériels, qu’il est malaisé de faire une discrimination nette. En pratique, on se trouve surtout en présence d’un tableau mixte phlébartériel. Aussi est-il déjà à prévoir les difficultés diagnostiques soulevées par un tel syndrome. C’est ce que nous allons actuellement envisager dans le chapitre suivant.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic différentiel pose des problèmes qui varient selon la forme clinique à laquelle on aura affaire, et selon son stade évolutif. À ce point de vue nous envisagerons successivement le diagnostic différentiel dans les conditions suivantes :
— Thrombo-phlébites au début.
— Thrombo-phlébites simulant un syndrome d’oblitération artérielle aiguë.
— Thrombo-phlébites compliquées de gangrène.
1° THROMBO-PHLÉBITES AU DÉBUT.
Résoudre ce problème, cela revient à envisager tous les diagnostics différentiels que comporte une phlébite au début. Il n’est nullement dans notre intention de développer ici ce côté classique de la question. Nous ne ferons qu'en rappeller très brièvement les données essentielles.
a) Si l’œdème est le phénomène dominant, on éliminera rapidement les œdèmes cardiaques, rénaux, hépatiques, cachectiques, lymphangitiques, angioneurotiques aigus ou chroniques.
Tous ces œdèmes ont des caractères bien connus, ce qui permet de trancher rapidement le différend. Seul l’œdème traumatique peut donner lieu à certaines hésitations. Tel est le cas par exemple rapporté par GUTZEIT.
b) À cause de /a douleur on devra discuter les myalgies de natures diverses, et surtout les douleurs d’origine artérielle.
Mais dans cette dernière éventualité (oblitération artérielle) l'œdème est discret ou absent et la douleur s'accompagne de troubles vasomoteurs intenses des extrémités et modifications de l'indice oscillométrique. N'’insistons pas davantage sur ces caractères distinctifs, nous réservant d'y revenir longuement plus loin.
2° THROMBO-PHLÉBITES SIMULANT UN SYNDROME D'OBLITÉRATION ARTÉRIELLE AIGUË.
Il paraît difficile de confondre une thrombo-phlébite avec syndrome oblitératif aigu d'origine artérielle. Classiquement il s’agit en effet de deux tableaux cliniques nettement tranchés. Ainsi un membre atteint de phlébite comme nous venons de le voir, présente de l’ædème, il est chaud et légèrement cyanosé, le pouls est généralement perceptible, il n’y a pas de troubles de la sensibilité, etc...
S'opposant à ce tableau, un syndrome d’oblitération artérielle aiguë se traduit par du refroidissement du membre, qui devient pâle et livide, le pouls artériel disparaît, il existe des troubles de la sensibilité. Si dans de telles circonstances on ne peut confondre les deux syndromes oblitératifs, l'erreur peut cependant se produire dans certaines conditions.
On sait en effet depuis les recherches de MARCEL LABBÉ, HEITZ et GILBERT-DREYFUS, TRÉMOLIÈRE et VÉRAN, MARTIN et PAUPERT-RAVAULT, DELATER et VANBOCKSTAELE, OUVEL, WERTHEIMER €t FRIEH, MAURIAC et BROUSTET, enfin depuis les travaux de l'Ecole Marseillaise, CORNIL, MOSINGER et AUDIER, FIOLLE, CARCASSONNE et HAIMOVICI, que les manifestations artérielles au cours de certaines phlébites ne sont pas des éventualités exceptionnelles. A cela, il y a des raisons histo-physiologiques sur lesquelles nous aurons d’ailleurs l’occasion d’insister plus longuement au chapitre de la pathogénie. Mais disons dès maintenant que l’adventicite de propagation (CORNIL, MOSINGER et AUDIER) et surtout la gainite (J. FIOLLE) peuvent expliquer ces divers faits.
Quoiqu'il en soit, en présence d'une thrombo-phlébite des mem-
bres, on peut être amené à discuter les diagnostics suivants sous leurs aspects essentiels :
S'agit-il d'un syndrome fonctionnel ?
S'agit-il d'un syndrome artériel oblitératif organique ?
A) S'agit-u d'un syndrome fonctionnel ?
Le spasme artériel peut simuler à s’y méprendre l’oblitération veineuse aiguë, ou bien peut prendre, par son importance, la première place au cours du développement d’un tel tableau.
Dans ces deux cas se réalise en somme ce qu'on appelle habituellement un syndrome « pseudo-embolique ».
a) Les angio-spasmes primitifs, c’est-à-dire ceux dont la cause n'est pas décelable cliniquement ou opératoirement, peuvent se voir chez certains cardiaques. Leur caractère transitoire, les circonstances étiologiques, la thérapeutique médicale peuvent trancher le différend.
b) Les angio-spasmes secondaires, bien plus fréquents que les précédents entraînent des difficultés diagnostiques plus nombreuses.
D'autant plus que comme nous venons de le voir tout au long de notre exposé, les thrombo-phlébites s’accompagnent souvent de spasme vasculaire ce qui augmente les chances d'erreur.
Il peut s'agir dans ces cas d’oblitérations veineuses ou artérielles dont la manifestation clinique la plus apparente se traduira par des phénomènes de vaso-constriction plus ou moins intenses. Ces derniers, soit spontanément, soit après une thérapeutique appropriée peuvent s'effacer ou disparaître laissant alors, à l’évolution de ces syndromes oblitératifs (veineux ou artériels) leur véritable physionomie. Il existe ainsi certaines thrombo-phlébites post-opératoires, puerpérales où médicales qui simulent au début l'embolie artérielle.
Une fois le spasme disparu (spontanément ou après un acte thérapeutique, ces thrombo-phlébites ont évolué vers un rétablissement circulatoire progressif et complet.
De tels faits ont été signalés par PALLIN, LAEWEN, NICOLE, WER- THEIMER @t FRIEH, FONTAINE, ISRAËL et PEREIRA, GARDÈRE et DESJACQUES, CADENAT, etc.
Il s’agit là, en somme, non pas d’une affection de nature différente, mais seulement d’une intensité moindre. En effet, au début, ces thrombo-phlébites se manifestent cliniquement de la même façon que celles qui font l'objet de ce travail ; les premières après la cessation du spasme s’améliorent et guérissent assez rapidement, tandis que les secondes évoluent vers la gangrène.
Aussi, au début, en présence d’un syndrome d'oblitération veineuse aiguë associé à un angio-spasme secondaire intense, est-il difficile d'en prévoir l’évolution ultérieure.
Les seules données cliniques paraissent insuffisantes pour établir avec certitude l'intensité ou la gravité des troubles circulatoires à la phase initiale de telles thrombo-phlébites. Nous essaierons d'en analyser les raisons au chapitre de la pathogénie.
B) S'agit-il d'un syndrome artériel oblitératif organique ?
Rappelons seulement que le diagnostic différentiel peut se poser avec les artéries aiguës, soit infectieuses, soit celles que l’on rencontre chez les artério-scléreux, soit les artérites juvéniles.
Signalons que ces dernières, comme nous l’a montré depuis longtemps LÉO BUERGER, se traduisent par des symptômes mixtes, surtout quand il s’agit de thrombo-angéites oblitérantes à allure aiguë. Ces éventualités doivent être présentes à l'esprit du clinicien pour éviter parfois la confusion avec une thrombo-phlébite simple.
Le tableau clinique qui peut rappeler surtout la thrombo-phlébite est celui de l’embolie artérielle des membres. Les observations de SAL- MON, AUDIER, JOUVE, HAIMOVICI, celle de DE VERNEJOUL, AUDIER, PicAUD, celle de FONTAINE, ISRAËL et PEREIRA, Celle de GRÉGOIRE, etc... nous montrent la possibilité de telles erreurs.
Rappelons à nouveau que dans ces cas, le syndrome pseudo-embolique que revêt la thrombo-phlébite se traduit entre autres signes par de l’œdème et de la cyanose, en dehors de l’abolition des pulsations du reforidissement du membre, etc. Mais parfois les manifestation de la « série veineuse » peuvent manquer. La ressemblance du tableau clinique avec celui de l’embolie artérielle est alors plus frappante.
En principe le tableau clinique d’une embolie artérielle des membres se traduit par un syndrome d'oblitération artérielle aiguë, survenant chez un sujet atteint d'une maladie emboligène.
Ces deux notions étiologiques classiques (début brutal, maladie emboligène) ne sont pas toujours vérifiées, aussi HAIMOVICI, dans sa thèse, a-t-il cru pouvoir envisager les indications diagnostiques de la facon suivante :
« 1° Il paraît hors de doute qu’une oblitération artérielle aiguë survenant au cours d’une cardiopathie valvulaire est une embolie. C'est le cas le plus typique ».
« 2° Une oblitération artérielle survenant au cours d’une cardiopathie non orificielle, décompensée, ou de troubles cardiaques plus ou moins caractérisés, consécutifs à un état infectieux ou opératoire, doit faire penser avant tout à l’embolie ».
« 3° Aurment difficile est le diagnostic différentiel lorsque l’oblitération artérielle aiguë survient chez un malade exempt de toute symptomatologie cardiaque ou artérielle antérieure. L'embolie, quoique plus exceptionnelle, ne saurait être écartée. Les exemples que nous avons rapportés semblent le prouver ». (HAIMOVICI).
Ces indications diagnostiques s'appliquent surtout dans les syndromes artériels exempts d’une symptomatologie veineuse. Aussi bien certaines incertitudes concernant ce problème différentiel, ne pourront être élucidées que par les tests. spasmolytiques (infiltration anesthésique, acécoline, eupavérine, etc.) ou bien par l'intervention.
En somme le diagnostic différentiel entre l'embolie artérielle et la thrombo-phlébite accompagnée de spasmes vasculaires, n’est pas toujours facile. [L'évolution et surtout l'intervention sont indispensables pour résoudre ce problème.
La coexistence de lésions artérielle et veineuses peut augmenter les difficultés du diagnostic. En particulier l'association d’embolies artérielles et de thromboses veineuses donne au tableau clinique une allure un peu particulière. À ce point de vue, avec AUDIER et HAIMO- VICI, nous distinguerons :
1) des formes typiques et évoluant en deux stades, l’un artériel pur, l’autre phlébitique. ‘
2) des formes atypiques : l'embolie artérielle se présente sous une forme phlébitique.
Dans les formes typiques la succession des deux stades artériels et veineux, permet de situer facilement le diagnostic différentiel. C'est surtout dans les formes atypiques que la discrimination sera la plus délicate. S'agit-il d’une thrombo-phlébite associée à un spasme artériel ou bien d'une embolie artérielle associée à une oblitération veineuse. Le recherche du tableau d'embolie artérielle est bien malaisée, car il est transitoire et masqué par la phlébite. Pour dépister cette oblitération artificielle, il faudra faire une enquête minutieuse sur Les signes du début de l'affection et rechercher ensuite les divers symptômes artériels : abolition du pouls, disparition de l'indice oscillométrique.
Aussi conçoit-on toutes les difficultés de ce problème. En présence d’affections circulatoires associées, qu'il s'agisse d’ « artério-phlébites » ou de « phlébartérites » (AUDIER) la différenciation avec les thrombo-phlébites restera difficile.
III) THROMBO-PHLÉBITES COMPLIQUÉES DE GANGRÈNE.
Pour établir la réalité de la nature veineuse d’une gangrène des membre gangrené en particulier.
— l’évolution clinique,
— l'examen anatomique de tout le système vasculaire et celui du membre gangréné en particulier.
L'évolution clinique montre le plus souvent qu'il s'agit d’une gangrène humide quoique des formes sèches aient été signalées.
Les seuls signes cliniques seront cependant insuffisants pour découvrir l’'étiologie exacte de la gangrène. De toute manière c’est à l’examen anatomique (autopsie ou dissection de la pièce d’amputation) qu'il faudra avoir recours, pour confirmer l’origine veineuse de la mortification du membre.
L’autopsie devra comporter non seulement l'examen du membre, mais aussi celui de tout le système cardio-vasculaire. Ces investigations devront être complétées par des radiographies du système artériel. Ne pourront ainsi être retenus dans le cadre des gangrènes d'origine veineuse que les cas où existaient l'intégrité des artères et une oblitération exclusive des veines du membre.
Ces constatations suffisent pour écarter les autres diagnostics étiologiques des gangrènes des extrémités (artérielles ou artério-veineuses) sur lesquelles il nous paraît inutile d’insister ici.
