B) DOCUMENTS EXPÉRIMENTAUX

Une des causes principales empêchant la production de gangrène au cours des oblitérations veineuses, réside dans l'extrême développement des voies de suppléance de la circulation de retour, aussi bien chez l'animal que chez l'homme. Ce fait nous paraît légitimer un bref rappel de l’anatomie de ces collatérales, avant d'aborder l'étude expérimentale proprement dite.

1° Anatomie des veines du membre supérieur.

Nous serons très brefs là-dessus. Le membre supérieur, comme on le sait, est peu exposé à la pathologie vasculaire. D'autre part, même lorsqu'il est le siège d’un processus vasculaire oblitératif, les accidents ne sont jamais aussi graves qu'au membre inférieur. Cela tient à ce que les voies de suppléance sont extrêmement développées.

Il existe au membre supérieur, comme au membre inférieur du reste, un système veineux profond et un système veineux superficiel. Sans entrer dans les détails, rappelons seulement la possibilité que la circulation dans les anastomoses jetées entre le système superficiel et le système profond, ne se fasse pas de la superficie vers la profondeur, aussi régulièrement que pour le membre inférieur.

POIRIER signale, d’ailleurs, que ces anastomoses sont avulvulaires et peuvent recevoir du sang dans les deux directions. Rappelons

aussi que la traversée du collecteur axillaire ou sous-clavier se fait à travers les étroitesses du sommet de l’aisselle.

Enfin, signalons que les gros troncs brachio-céphaliques, pas plus que les iliaques, la veine cave supérieure pas plus que la veine cave inférieure, ne sont armées de valvules. La dernière valvule susceptible de s'opposer au reflux du sang subissant le contre-coup des systoles ventriculaires, est située à la terminaison de chacune des veines sous-clavières, encore n'est-elle pas toujours suffisante.

2° Anatomie des veines du membre inférieur.

La topographie des veines du membre inférieur décrit celles-ci en veines superficielles et veines profondes.

Parmi les veines superficielles, les saphènes interne et externe représentent les troncs collecteurs de situation régulière. A côté d’elles, il existe un réseau sous-cutané qui collecte le sang de toute la peau du membre inférieur. Ce réseau se continue vers le haut avec les veines sous-cutanées des fesses et de l'abdomen.

Les veines profondes sont satellites des artères. Il y à deux veines par artère, sauf pour la fémorale et la poplitée qui n’en ont qu’une.

Nous insisterons surtout sur les anastomoses des veines du membre inférieur, qui présentent pour notre sujet un intérêt tout particulier.

Les anastomoses des veines du membre inférieur sont excessivement nombreuses et jouent un rôle capital dans la circulation du sang au cours des phlébites en évolution et au cours de leurs séquelles. « Celui qui veut comprendre toute une série de petits signes caractéristiques des phlébites cruro-jambières, écrit DUCUING, le rétablissement de la circulation de retour malgré des obstructions veineuses « étagées », l'apparition précoce ou tardive des varices post-phlébitiques, doit faire un effort pour connaître ces anastomoses. »

a) Anastomoses entre saphènes. Elles se font par de nombreuses branches obliques et sans situation fixe. Les deux plus constantes sont : une anastomose supérieure oblique, qui unit le coude de la saphène externe à la saphène interne, au niveau du tiers moyen de la cuisse, puis une anastomose inférieure transversale, qui part de la saphène externe avant qu’elle ne s'engage entre les deux jumeaux et rejoint la saphène interne.

b) Anastomoses entre les veines superficielles du membre inférieur et les veines superficielles de l'abdomen, du dos et des fesses.

La saphène interne et le réseau à larges mailles de la racine de la cuisse s’anastomosent avec le réseau veineux superficiel des fesses, du dos et du flanc. Quant aux veines sous-tégumentaires abdominales,

elles viennent se jeter dans la crosse de la saphène et s’anastomosent aussi avec les veines superficielles des fesses et des flancs, puis en haut, avec celles du thorax qui appartiennent au système cave supérieur.

c) Anastomoses entre les veines profondes du membre inférieur. A la jambe, les veines tibiales antérieures et postérieures s’anastomosent par des branches qui perforent la membrane interosseuse.

Au genou, sur le plan ostéo-articulaire, un réseau de veinules tributaires en haut des veines fémorales, en bas des tibiales, constitue le cercle veineux du genou, homologue du cercle artériel.

A la cuisse, derrière le plan des adducteurs, il existe un long tractus veineux formé par les anastomoses du système fémoral profond. L'ensemble est drainé par trois troncs situés dans trois étages différents. Ces troncs, qui sont les veines perforantes, sont les branches d'origine de la fémorale profonde.

Si nous considérons maintenant l’origine de ces perforantes, nous voyons que dans chacun des trois étages dont nous avons parlé, elles sont constituées par des veines ascendantes et des veines descendantes. Les origines descendantes de la perforante inférieure s’anastomosent avec le réseau circonflexe. Il résulte en définitive de cette disposition que la région de genou est anastomosée avec le système veineux du bassin.

d) Anastomoses entre le système veineux profond du membre inférieur et du bassin (anastomoses fémoro-hypogastriques). I1 y a deux voies principales. La première est la plus importante, elle est représentée par l’anastomose de l’opturatrice et de l’ischiatique avec les branches des veines circonflexes. Il se forme ainsi un large anneau anastomotique. Cet ensemble est en communication avec le système perforant que nous venons de décrire.

La deuxième voie, moins importante, est réalisée par l’anastomose des honteuses externes avec les honteuses internes et l’obturatrice.

e) Anastomoses entre les veines superficielles et les veines profondes du membre inférieur. Au pied, il existe de nombreuses anastomoses entre les réseaux superficiels et profonds.

A la jambe, il existe plusieurs rameaux unissant, d’une part la saphène externe aux jumelles et aux péronières, et d'autre part, la saphène interne aux veines tibiales antérieures et postérieures. Ces anastomoses peuvent se faire à travers les muscles ou de veine à veine.

A la cuisse, il existe une anastomose entre la veine fémorale et la saphène interne.

De nombreuses expériences ont été faites pour savoir dans quel sens se faisait la circulation entre les veines superficielles et les veines

profondes. Ces travaux sont résumés dans l'anatomie de POIRIER et CHarpy. Toutes les expériences n’abondent pas dans le même sens, on peut cependant admettre, disent les auteurs précités, que régulièrement à la jambe et à la cuisse, les veines superficielles se déversent dans les veines profondes par leurs troncs terminaux et par leurs anastomoses intercurrentes, mais qu’à l’occasion, les veines profondes peuvent se décharger dans les veines superficielles. Les injections de lipiodol qui furent pratiquées par DUCUuING sur l'animal vivant viennent confirmer les données classiques. Elles nous ont montré en outre avec quelle facilité la circulation des veines du membre postérieur et du bassin pouvaient s'adapter à des conditions anatomiques nouvelles, et comment le sang suivant le siège des ligatures, pouvait passer de la circulation superficielle à la profonde, et vice-versa, empruntant même des voies tout à fait à contre courant de la circulation normale.

De toutes ces constatations ayant trait aux anastomoses du membre inférieur, :l résulte que la veine fémorale étant liée, si l’on pousse une injection par une quelconque des veines du membre inférieur, l'injection remplit toutes les veines du membre, puis ceiles du bassin, pour arriver enfin à la veine cave inférieure.

On comprend pourquoi certaines phlébites cruro-jambières et pelviennes, même très étendues, ne troublent cependant pas la circulation au niveau des membre inférieurs. Telles sont les notions anatomiques qu'il nous a semblé utile de rappeler ici. Elles vont nous permettre de mieux comprendre les faits expérimentaux.