LES FAITS EXPÉRIMENTAUX

Le nombre de documents anatomo-cliniques est assez restreint pour permettre une analyse serrée du mécanisme pathogénique des gangrènes d'origine veineuse. Aussi, cette question fut-elle portée sur le terrain expérimental. Les chercheurs ont essayé de créer des obstacles de la circulation de retour par divers moyens : ligatures, résections, oblitérations chimiques. LOWE déjà en 1667, lie de nombreuses veines chez les animaux sans produire de troubles de la circulation et il croit que la gangrène par oblitération veineuse n'est pas possible. RANVIER en 1870 soutient la même opinion : chez le chien, la ligature de la veine fémorale ou celle de la veine cave inférieure, ne provoque même pas de l’œdème.

Tour à tour, ROGER et JOSUÉ démontrent la bénignité de la ligature veineuse chez l'animal. Remarquons cependant, que la simple ligature même d’un gros tronc veineux, est loin de réaliser un obstacle aussi important qu'une thrombose surtout étendue.

Aussi LERICHE et ses élèves ont-il essayé de rapprocher davantage

ces réalisations expérimentales des conditions pathologiques. Ainsi LERICHE et JUNG réalisèrent des obstacles importants soit par résectiori des principaux affluents veineux d’un membre, soit par sclérose chimique, ces oblitérations portant sur les fémorales superficielles et primitives, les saphènes externe et interne, et parfois sur le segment initial de la veine cave inférieure. Les obstacles ainsi créés ne se traduisent que par des œdèmes passagers, ne dépassant pas trois à quatre semaines. FONTAINE et PEREIRA poussèrent plus loin leur analvse des faits expérimentaux. Sans entrer dans les détails de protocole de leurs multiples recherches, il est utile de rappeler, en quelques lignes, la technique employée et les conclusions qui se dégagent de ces expériences.

Sur les conseils de LÆERICHE, ces deux auteurs établissent expérimentalement des oblitérations et des résections veineuses.

Les oblitérations -sont obtenues par des injections sclérosantes de salicylate de soude à 20 ou 30 % ou d’iodure de sodium à 100 %. Parfois une résection faite sur les gros troncs veineux a été complétée vers la périphérie par une oblitération chimique. Des expériences au nombre de 33 ont été faites sur 29 chiens. Les auteurs divisent ces expériences en Cinq groupes :

1° Résections et oblitérations veineuses portant sur la veine /émorale superficielle et ses affluents ;

2° Résections et oblitérations intéressant la veine fémorale primitive (correspondant à la veine iliaque primitive de l’homme) et sur ses affluents ;

3° Résections et oblitérations de la veine cave inférieure et de ses affluents ;

4° Ligatures de toutes Les veines à la racine de la cuisse.

5° Résections ou oblitérations veineuses associées à des oblitérations lympathiques.

Voici l'essentiel des constatations faites par FONTAINE et PEREIRA au cours de leurs expériences :

a) Dans la première et deuxième séries d'expériences, où furent réalisés des obstacles, soit par sclérose, soit par résection sur les gros collecteurs veineux du membre inférieur (la saphène, la fémorale superficielle et primitive), ils ne sont pas arrivés à créer des interruptions suffisantes pour gêner définitivement la circulation de retour. Le seul trouble important observé fut de l’œdème de la patte, d’ailleurs passager, et cela seulement lorsque l'oblitération veineuse était étendue. La raison de cette absence de troubles est dans l'extrême richesse des réseaux anastomotiques des veines des membres inférieurs avec celles de la paroi abdominale d'une part, et dans celles du réseau sacré

iliaque, d'autre part. Les collatérales sont nombreuses au point qu’elles suppléent facilement la carence des collecteurs principaux oblitérés.

b) Dans la troisième série d'expériences, ces auteurs ont constaté que la résection isolée de la veine cave inférieure peut passer inaperçue. Mais, en associant la résection de cette dernière avec celle de la veine fémorale superficielle ou celle de la fémorale primitive, on peut provoquer des œdèmes passagers, durant, suivant l'importance de l'obstacle, de six à vingt-neuf jours ; une fois seulement fut observé un œdème gigantesque avec ulcérations, d’où infection et mort.

Ce dernier cas mis à part, cette troisième série de recherches montre à nouveau combien sont riches les veines collatérales pouvant suppléer les principaux collecteurs oblitérés, même lorsqu'on supprime la partie basse de la veine cave inférieure.

c) Dans la quatrième série d'expériences, on pratiqua des ligatures de toutes Les veines à la racine de la cuisse. La technique suivie consista à faire une incision Circulaire à la racine de la cuisse intéressant la peau, l’aponévrose, puis tous les muscles. Chemin faisant, toutes les veines sont sectionnées entre deux ligatures, de sorte que finalement sont sectionnés transversalement tous les tissus, sauf le nerf crural obturateur et sciatique, l'artère fémorale et l'os de la cuisse.

Deux expériences ainsi pratiquées ont entraîné une gangrène humide de la patte et la mort de l'animal. « En somme, disent ces expérimentateurs, lorsque la circulation en retour est complètement entravée, il en résulte une stagnation telle du sang veineux, que très vite une gangrène se déclare dont les artériogrammes prouvent l’origine purement veineuse ».

d) Dans une cinquième série d'expériences, enfin, la résection et la sclérose d'importants troncs lympathiques du membre inférieur déterminent un œdème passager, pareil à l'œdème d'origine veineuse, durant 8 à 9 Jours. Associée aux obstacles veineux, la gêne lymphatique a notablement augmenté la durée de l'œdème, sans toutefois réussir à le faire prolonger au delà de 25 jours.

En dernière analyse ces expériences nous apprennent que, malgré des résections ou des oblitérations, aussi étendues que possible, des voines principales du membre inférieur (veine cave inférieure, fémorale, saphène), les auteurs précédents ne purent enregistrer que des œdèmes passagers. Seule la ligature de toutes les veines à la racine de la cuisse fut capable d'entraîner une gangrène humide de la patte. Pourquoi réalise-t-on si difficilement des troubles circulatoires importants, même lorsqu'on supprime de nombreux troncs veineux ? Cela ne saurait étonner personne, si l’on rappelle l'extrême richesse de la circulation de suppléance veineuse, dont nous avons parlé plus haut.

En effet, les expériences chez l'animal (LERICHE et JUNG, COSTANTINI et CRUTILLET, FONTAINE et PEREIRA) et l'étude de l'anatomie des veines et de leurs affluents chez l’homme, le démontrent surabondamment. C'est d’ailleurs, soulignons-le en passant, cette grande richesse des voies de suppléance du réseau veineux qui a fait dire à certains auteurs que la gangrène par simple obstruction veineuse était une éventualité à peu près irréalisable.

Pour provoquer expérimentalement une gêne définitive de la circulation de retour, il faut sectionner toutes les veines à la racine de la cuisse. Dans ces conditions une gangrène s’installe dont l’origine veineuse paraît démontrée, car l'artériographie révèle une circulation artérielle parfaitement conservée. Il s’agit donc dans ces derniers cas seulement, d'une véritable gangrène humide de nature veineuse. Cette constatation expérimentale corrobore entièrement les données anatomo-cliniques. En effet, chez l’homme les cas de gangrènes d’origine veineuse étudiés plus haut, nous ont appris que non seulement les gros troncs veineux étaient thromhosés, mais aussi leurs moindres affluents sans exception. Cette rareté tient aux conditions particulières qui entrent en jeu dans leur production. En effet, pour réaliser la gangrène d'origine veineuse « il faut des obstacles massifs, pratiquement un blocage total de toutes les veines ». C’est là, la seule condition mécanique et le phénomène hydraulique essentiel de la pathogénie d’'origine veineuse. Nous pouvons donc conclure avec AUDIER et HAIMOVICI, que si de tels faits anatomo-cliniques sont des éventualités assez rares, ils n’en existent pas moins pour Cela.

I1) MECANISME PATHOGENIQUE DES GANGRENES D'ORIGINE VEINEUSE

Nous venons de voir qu’un blocage massif de la circulation de retour, les artères étant intactes, peut être à l’origine d’un processus de nécrose. À la lumière des documents précédents, cette notion nous paraît être hors de doute.

Mais quel est dans ces conditions le mécanisme pathogénique de la mortification des tissus ? En d’autres termes, comment une oblitération veineuse peut-elle produire par elle-même du sphacèle ? Enfin, le facteur veineux aussi important qu'il soit, est-il seul à l’origine de la gangrène ?

Telles sont les diverses questions auxquelles nous allons essayer de répondre.

Nous allons successivement envisager : 1) le rôle de l'arrêt circuja toire et de la stase veineuse ; 2) celui des troubles vaso-moteurs ; 3) celui du terrain.