ROLE DES TROUBLES VASO-MOTEURS

A la lumière des faits que nous venons d'exposer, le rôle du facteur mécanique de l’oblitération veineuse dans le AGE des accidents gangréneux apparaît indiscutable.

Mais est-il le seul facteur entrant en jeu dans le mécanisme de production de ce sphacèle ?

L'analyse des manifestations cliniques nous a montré également l'existence de troubles fonctionnels, les recherches expérimentales semblent confirmer, par ailleurs, ce point de vue clinique.

Les troubles vaso-moteurs observés au cours des thrombo-phlébites se compliquant de gangrène semblent être : les uns d'origine artérielle, les autres d’origine veineuse.

a) C’est ainsi que les constatations cliniques et opératoires, rappelons-le brièvement, ont permis de mettre en évidence, dans certains cas tout au moins, l'existence indiscutable d'un spasme artériel accompagnant ces thrombo-phlébites. Il est difficile, pour ne pas dire impossible, de fixer par les seules moyens cliniques, les caractères de ce spasme artériel.

S'étend-il aussi aux collatérales, aux artérioles et aux capillaires artériels ? C’est fort possible, mais nous ne possédons point de données précises à ce sujet.

Son origine ? Elle est sans nul doute réflexe. Ce que nous savons par ailleurs du processus d’adventicite de propagation (de la veine à l'artère), peut nous fournir une explication plausible de ce spasme artériel réflexe. x

Sa durée et son intensité ? Elles sont également difficiles à déterminer par la seule recherche clinique.

Malgré l’imprécision de ces quelques données, l'existence d'un spasme artériel de nature réflexe nous paraît cependant démontrée dans certains cas tout au moins.

b) En ce qui concerne les froubles veino-moteurs au cours des thrombo-phlébites, les recherches cliniques et physio-patholoziques : semblent pouvoir établir leur réalité. Ainsi pour LERICHE, le veinospasme consécutif aux phlébites trouve son point de départ dans les altérations pathologiques même de la paroi veineuse. Certaines applications thérapeutiques (sympathectomie péri-veineuse), s'inspirant de cette notion, semblent apporter par l'efficacité de leurs résultats, un argument en faveur de cette manière de voir.

Expérimentalement on à pu également mettre en évidence l’existence d’un élément veino-mcteur, soit au cours des ligatures veineuses, soit au cours de l'excitation des nerfs vaso-moteurs des membres.

Ligatures veineuses. — On sait que la simple ligature veineuse n'entraîne pas un ralentissement circulatoire périphérique, mais elle produit aussi dans tout le membre correspondant des réactions vasomotrices (LERICHE et FONTAINE, ALBERT, LEIBOVICI et JUSTIN BESANCON). À ce sujet, il ne nous paraît pas inutile de rappeler en quelques mots,

les principales notions qui s'attachent à la question des ligatures veineuses.

À la suite des travaux d'OPPEL, certains chirurgiens avaient conseillé en cas de ligature de l'artère principale d'un membre, d'y adjoindre là ligature de la veine satellite. Cela pour augmenter la pression artérielle et pour diminuer les Conséquences fâcheuses de la ligature de l'artère. À cette conception mécanique primitive, LERICHE et FoN- TAINE, ALBERT, etc..., ont opposé une conception plus physiologique.

Pour ces auteurs, la ligature veineuse n'agit pas exclusivement par un ralentissement circulatoire périphérique, et une hausse de pression due à la cause mécanique de barrage, mais produit dans tout le membre correspondant des réactions vaso-motrices actives. D'après les recherches expérimentales d'ALBERT, il existe une phase initiale (dans les 15 à 60 premières minutes) de vaso-constriction active ; celleei n'est que transitoire. Elle est suivie d’une phase de vaso-dilatation au moment où la circulation collatérale devient suffisante. Selon LERICHE et FONTAINE la phase de vaso-dilatation constituerait l'élément véritablement efficient de la ligature veineuse.

Sans nous étendre davantage, les constatations des auteurs précédents permenttent de conclure à l’existence de phénomènes veino-moteurs au cours des ligatures veineuses.

Cela ne saurait d'ailleurs surprendre, si l’on rappelle les notions classiques concernant les vaso-moteurs des membres. On sait ainsi que l'innervation vaso-motrice des veines comme celle des artères est fournie pour les membres inférieurs, par exemple, par les chaînes lombaires d'une part, et par les nerfs mixtes d'autre part. L'étude histologique a montré constamment la présence de ces nerfs dans l’adventice des vaisseaux et parfois aussi jusque dans leur tunique moyenne.

Les oblitérations artérielles (artérites, embolies) entraînent par irritation, surtout des nerfs adventitiels, des phénomènes de vaso-constriction s'étendant non seulement au tronc principal, mais aussi à toutes ses collatérales. D'autre part l'excitation du bout périphérique de la chaîne lombaire détermine la même vaso-constriction artérielle œue l'on peut d’ailleurs aisément enregistrer:

De ces notions, il est possible d'inférer que ce qui se passe au niveau du système artériel peut de même se retrouver au niveau du système veineux, toutes choses égales du côté des nerfs vaso-moteurs des membres.

De nombreuses recherches ont par ailleurs établi la réalité de tels faits. Récemment encore, MALMÉJAC et Haïmovict ont montré que l'excitation de la chaîne sympathique lombaire chez le chien, entraîne, entre autres une constriction des veines, ce qui constitue un obstacle à la circulation de retour, d'où stase sanguine et augmentation du volume de la patte. Voici d’ailleurs le texte de ces auteurs :

« L’excitation du bout inférieur de la chaîne lombo-sacrée sectionnée en L3 entraîne, au niveau du membre postérieur correspondant énervé (par section des nerfs sciatiques, crural, obturateur), des varia-

: EXP. du 26 NOVEMBRE 1935:;:.- PEAR

& Chien @ 18 Kgrs, 200 chloralosé,

fé Section sympathique lombaire . Dr,-en La

à 16 H.I5 Pres. Carot.

gi

Vol.patte Dr.

(extrémité distale)-

Vol.patte Dr. (cuisse) ne pr

- Excit. sympathüque lombaire Dr.

“en La T=30 sec. Le

Fic. 5 (Tracé I)

Chez un chien on enregistre les variations de volume de la patte postérieure droite en deux régions différentes : extrémités proximale (cuisse) et distale Gambe). À 16 h. 55, l'excitation centriluge du sympathique lombaire droit en L4 entraîne une vaso-constriction évidente de tout le membre.

(Cliché extrait de Ja Thèse Harmovici, p. 130, Labor. de Physiologie de la Faculté)

tions de volume de la patte, a priori difficiles à interpréter. Dans les cas où on peut meltre en évidence une vaso-constriction (possible grâce à la conservation des éléments nerveux des adventices vasculaires) cel-

EXP. du 26 NOVEMBRE 1935 -fin-

Section et suture.

de l'artére fèm.dr. à 18h30

Pres. Carot.

VOLS FAvES Dr.

À Se le Ne

Vol.patte Dr. (cuisse)

- Excit. sympathique lombaire Dr.

en L4 T= 30 sec.

Fic. 6 (Tracé IL suite du tracé D Après section des nerîs sciatiques, crural et obturateur, et section et suture de l'artère fémorale droite à 18 h. 30 et excitation de la chaîne lombaire sympathique droite à 148 h. #5, on obtient une dilatation des muscles de la cuisse qui ne peut être que d’origine veineuse, puisqu'on à interrompu tous les vasomoteurs qui rallient les territoires artériels, soit par les troncs des nerfs mixtes, soit par les adventices artériels.

(Cliché inédit, Labor. de Physiologie de la Faculté)

le-ci, extrêmement faible, est toujours précédée par une augmentation de volume des muscles de la cuisse qui dure de 20 à 30 secondes, dans certains cas même, une forte et unique dilatation représente le résultat obtenu.

« En présence de ces faits sensiblement constants, nous nous sommes demandés qu’elle pouvait en être l'explication, et nous avons pensé à une intervention veino-motrice. En effet, après section des nerfs de la patte, l'excitation de la chaîne n’entraîne plus de constriction qu'au niveau des vaisseaux de la racine du membre ; l'effet sur le système artériel est très faible, ainsi que nous l'avons constaté : l’apport de sang varie donc peu et comme, dans le même temps, une constriction des veines constituerait un obstacle à la circulation de retour, il y aurait stase sanguine et augmentation de volume. L'hypothèse est facile à vérifier, il suffit, après avoir obtenu un effet de dilatation par excitation de la chaîne, d'énerver la veine iliaque et d'interrompre à son niveau les éléments veino-constricteurs dont elle peut être le support (on peut sectionner la veine et en raccorder les deux extrémités) ; une nouvelle excitation du sympathique lombaire n’entraîne plus de dilatation des muscles de la cuisse mais au contraire une légère diminution de volume : la vaso-constriction est alors nettement mise en évidence. La dilatation obtenue dans ces expériences semble donc bien imputable à la constriction des vaisseaux veineux et traduit un simple effet de réplétion passive.

Normalement lorsque les nerfs du membre sont intacts, la constriction artériolaire lors de l'excitation du sympathique, réduit l'apport du sang d’une manière telle que l'effet de la veino-constriction est largement compensé et passe inaperçu. [Il nous paraît pourtant qu’il doive incontestablement, dans certains cas, intervenir ef modifier l’allure générale des phénomènes observés ». (MALMÉJAC et HAIMovIct).

Les constatations cliniques et opératoires au cours des thrombophlébites, les recherches expérimentales sur les oblitérations veineuses par ligature, et l'étude de l’innervation vaso-motrice des membres postérieurs, permettent d'établir que le trouble veino-moteur intervient dans les accidents circulatoires d'origine veineuse.

En somme, les phénomènes vaso-moteurs observés au cours des thrombo-phlébites se compliquant de gangrène, sont les uns d’origine artérielle, les autres d’origine veineuse.

Quelle valeur peut-on accorder à cet élément vaso-moteur dans le déterminisme de la gangrène ?

L'élément mécanique, l’oblitération massive du système veineux, est non seulement le premier en date, mais il semble être surtout le facteur principal du sphacèle. S'il n'en était pas ainsi, la suppression des troubles vaso-moteurs que l’on peut réaliser par les diverses sym-

pathectomies, les phlébectomies segmentaires, les infiltrations anesthésiques et les vaso-dilatateurs habituels, devraient faire cesser la marche vers le sphacèle. Or, on peut facilement constater, dans l'étude des diverses observations cliniques, linefficacité de telles interventions dans les cas de thrombose veineuse massive.