B) FACTEURS LOCAUX

En dernière analyse, ce sont les conditions locales qui représentent les facteurs essentiels dans le déterminisme du sphacèle par oblitération veineuse. En effet, comme nous le verrons plus loin (voir : pathogénie), il existe un blocage extrêmement étendu de toutes les veines, non seulement du tronc veineux principal, mais encore de toutes les branches afférentes. La circulation de retour est ainsi complètement supprimée. C'est là le facteur dominant de ces accidents de nécrose. Le blocage du système veineux ne sera pas forcément complet, ou brusquement complet, des points de phlébite oblitérante pourront attendre successivement les principales veines d’un membre et en entraver la circulation de retour.

ÉTIOLOGIE DA

A côté de cette modalité d'’oblitération progressive et multiple, il existe des processus oblitératifs massifs d'emblée. C'est à ce dernier mécanisme que semblent répondre la plupart des observations que nous rapporterons ici.

Les manifestations cliniques semblent indiquer qu'en dehors de ce facteur mécanique vient se surajouter un trouble de nature vasomotrice. Dans la plupart des observations on relève l'existence d’un angio-spasme plus où moins accusé.

On conçoit que les troubles artériels, se surajoutant au facteur

veineux, conditionnent dans une large mesure les difficultés déjà éprouvées de la nutrition tissulaire.

En définitive, les conditions locales (extrême étendue du blocage veineux associé à l’angio-spasme) paraissent représenter l'élément dominant de l’étiologie des gangrènes d'origine veineuse. Les facteurs généraux ne semblent jouer qu'un rôle adjuvant. Nous verrons, au chapitre de la pathogénie, le comportement réciproque de ces causes dans le déterminisme des accidents.

SYMPTOMATOLOGIE

D'une façon schématique, on peut décrire à l’évolution d’une thrombo-phlébite des membres évoluant vers la pangrène, deux périodes essentielles :

— Stade initial de thrombo-phlébite, c'est le tableau classique d'une phlébite.

— Stade de troubles circulatoires intenses, évoluant vers la gangrène.

La période de début qui revêt généralement l’aspect d’une phlébite des membres est bien connue. Aussi serons-nous bref là-dessus. Nous insisterons surtout sur la période d'état et la période terminale de l’évolution clinique.

Nous adopterons pour la commodité de l'exposé le plan suivant :

— Bref rappel de l'aspect clinique d’une thrombo-phlébite des membres.

— Le tableau clinique d'une gangrène d’origine veineuse. Entre ces deux formes cliniques extrêmes, l’une évoluant vers la

guérison complète, l’autre vers la gangrène, il existe des thrombo-phlébites qui entraînent des séquelles trophiques et vaso-motrices.

Aussi entre les- deux tableaux précédents, décrivons-nous brièvement la symptomatologie de ces formes cliniques intermédiaires.

A) BREF RAPPEL DU TABLEAU CLINIQUE D'UNE THROMBO-PHLÉBITE DES MEMBRES INFÉRIEURS.

Il est classique de décrire l’évolution d’une thrombo-phlébite des membres, deux stades :

— l’un pré-œdémateux, — l'autre œdémateux.

Au stade initial, pré-œdémateux, on relève essentiellement les signes suivants :

Parmi les signes fonctionnels et généraux, rappelons que la douleur, symptôme majeur, est souvent localisée dans la région pré-talon-

nière et s’irradie vers le mollet, le creux poplité, au pli de l’aine. L'impotence fonctionnelle, indépendante de la douleur, est précoce. Quant à la fièvre elle peut passer inaperçue et n'être révélée que par quelques frissons. La tachycardie, par contre, semble être constante : signe du « pouls grimpant » de MALHER.

L'examen local peut montrer une élévation thermique du membre malade, provoquer la douleur le long du trajet veineux (signe à ne pas rechercher), et parfois enfin une hydarthrose du genou.

Plus tard, au stade œdémateux, l'examen clinique révèle deux ordres de signes, les uns majeurs, les autres accessoires.

Parmi les premiers, signalons l'existence de douleurs localisées et diffuses, une #mpotence fonctionnelle très accusée, véritable parésie par troubles circulatoires. Une fièvre, en général modérée, accompagnée d’une {achycardie qui n’est pas toujours en rapport avec elle.

Enfin l’œdème, qui domine tous les symptômes, est blanc, dur, cireux, douloureux, sans godet : le membre est volumineux, déformé « en gigot », « en fuseau », « en pied d'éléphant ». Accessoirement on décrit l'existence d’un cordon veineux, douloureux, dû au veinospasme.

Une adénopathie inguinale, des troubles d'ordre neurologique : Hyperesthésie cutanée et musculaire, anesthésie en plaques, enfin des troubles vaso-moteurs, caractérisés par la lividité et la moiteur de la peau.

Tels sont brièvement résumés les principaux symptômes d’une phlébite à sa période initiale.

L'évolution, en règle générale, possède une symptomatologie qui garde son maximum d'intensité durant sept à dix jours, puis les signes généraux, la douleur, s’atténuent, et la disparition de l’œdème annonce la guérison entre trois ou quatre semaines.

Tel est le tableau classique d'une thrombo-phlébite évoluant vers la guérison. Malheureusemet, il n’en est pas toujours ainsi. Sans aller jusqu'à la gangrène, le membre atteint d’une phlébite est souvent sujet aux séquelles.

B) THROMBO-PHLÉBITES DES MEMBRES ET SÉQUELLES TROPHIQUES ET VASO-MOTRICES.

A l'encontre de la forme précédente, la plus fréquente, il existe des phlébites pouvant entraîner certaines complications.

Nous ne voulons en retenir ici que deux ordres : les unes tributaires de l'extension de l’infection veineuse et partant, de la throm-

SYMPTOMATOLOGIE 25

bose, les autres de nature vaso-motrice réflexe à point de départ veineux. Lorsque le processus phlébitique s'étend de proche en proche aux veines du même côté ou du côté opposé, les troubles circulatoires qui en résultent sont, cela va sans dire, augmentés d'intensité. Phlébites rampantes, phlébites métastatiques, phlébites en fer à cheval, ou en étrier, tels sont les divers termes classiques qui traduisent l’extension du processus phlébitique.

Ces conditions anatomo-pathologiques, si elles n'entraînent pas d'emblée des conséquences circulatoires graves, nous expliquent tout au moins l'existence de certaines phlébites dont le pronostic local peut être extrêmement sérieux.

Ce sont surtout ces formes qui entraînent certaines séquelles dont nous allons rappeler les traits essentiels (les œdèmes et les douleurs post-phlébitiques, les troubles trophiques et vaso-moteurs).

Les œdèmes post-phlébitiques peuvent se classer (AUDIER) en trois groupes. D'abord un œædème mou, localisé, variable, gardant le godet, à prédominance vespérale, œdème par insuffisance veineuse.

Ensuite un ædème dur invariable, ne gardant pas le godet, conséquence d'un trouble trophique donnant ou bien de la sclérose tissulaire, ou bien une absence de dérivation lymphatique, établissant ainsi la « pachydermose » de DELATER et HUGUEL.

Enfin, le même æœdème dur pourra être accompagné de nodules douloureux de cellulite.

Les douleurs post-phlébitiques sont fréquentes et polymorphes. Trois grandes classes peuvent en être décrites selon leur mode d’apparition (AUDIER) :

— Celles qui surviennent debout ou assis, paraissant dues à l’insuffisance veineuse ou au veino-spasme.

— Celles qui surviennent pendant la marche, pouvant affecter le type de la claudication intermittente par spasme artériel. C’est là la claudication veineuse intermittente décrite par LOHR qui s'expliquerait par l'hypertension veineuse locale due à l'effort.

— Celles qui surviennent au repos, douleurs à type rhumatoïde et pseudo-névritique.

Parmi Les troubles trophiques Signalons les atrophies musculaires plus ou moins intenses, les ulcères post-phlébitiques, diverses lésions cutanées, etc...

Enfin, il existe des {roubles vaso-moteurs qui sont fréquents dans les suites de phlébites, ils consistent en refroidissement et cyanose, en acrocyanose permanente, épousant parfois la forme d'érythro-cyanose

sus-malléolaire. AUDIER à observé un syndrome érythromélalgique post-phlébitique.

En somme, certaines phlébites, sans aller jusqu'au sphacèle, entraînent des séquelles assez graves. Les douleurs post-phlébitiques avec parfois un syndrome de claudication intermittente, les œdèmes persistants, la production d'ulcères et divers troubles trophiques, enfin l'existence fréquente de troubles vaso-moteurs sont autant de manifestations qui traduisent une insuffisance circulatoire plus où moirs ac cusée, dont l’origine réside dans la thrombo-phlébite.

Ces complications post-phlébitiques nous font ranger ces formes cliniques entre celles évoluant vers la guérison complète que nous venons de décrire, et celles qui entraînent la gangrène que nous allons envisager.