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Dans d’autres observations, au contraire, les signes généraux sont accentués au maximum; le malade entre dans un véritable état adynamique, et les cas de mort signalés ne sont pas rares, même en dehors de toute complication appréciable, ainsi que, dans sa thèse, un des premiers, Briquet Île signalait à l’attention.

On voit qu'on peut observer bien des modalités dans la gravité, la durée de l’affection, l’étendue des lésions et que depuis la gangrène à évolution subaiguë que présenta notre malade aux cas ayant amené la mort, en passant par le type. conforme à la description de Fournier, qui, en somme, fait plus de bruit que de mal, il y a beaucoup de chemin. C’est que là encore, comme partout en clinique, aucun cas n'est semblable à un autre; il y a des malades plutôt que des maladies, et il est impossible d’enserrer la réalité dans des schémas nécessairement étroits.

Il. —— Chez la femme.

Si la littérature est très riche en observations de gangrènes foudroyantes de la verge et du scrotum, on est étonné du petit nombre de cas de ces gangrènes foudroyantes des organes génitaux chez la femme. Non que les organes génitaux féminins ne soient pas parlois le siège de gangrène, et nous avons déjà signalé qu'on en pouvait voir au cours de la fièvre typhoïde, de l’ergotisme, etc. Mais alors que la forme spontanée décrite par Fournier est relativement fréquente chez l’homme et qu'il ne se passe pas d'année que dans un service de dermatologie on en observe deux ou trois cas, chez la femme cette forme est tout à fait exceptionnelle. Depuis une trentaine d’années, en France, on ne relève que cinq ou six cas, dont trois ayant entraîné la mort :: un de Brissaud et Sicard, un d'Engelbach, un de Matzenauer, un de Spillmann, Thiry et Benech, qui, à l'examen bactériologique, avaient trouvé des fuso-spirilles et des bacilles de Loelfler; enfin, une observation de Bodin (1928). M. le: Pro-

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lesseur Petges n’en a jamais observé. Ce sont les seules observations de gangrènes foudroyantes chez la femme, alors que, dans le même temps, on publiait une centaine de cas de gangrènes de la verge.

Le début fut, comme chez l’homme, assez insidieux, puisque les malades ne s’inquiétèrent qu'à la période des grands désordres. Comme chez l'homme, ce furent des démangeaisons et des œdèmes qui attirèrent l’attention. Puis c’est seulement dans la suite, mais insidieusement, sans brutalité, que la gangrène apparut avec des signes généraux plus ou moins graves. Bien que les lésions soient analogues, l’évolution a été plus lente chez la femme, mais les accidents semblent plus graves, et la mort est survenue dans la moitié des cas. Donc, autant qu'il est permis de tirer des règles générales d'un nombre de faits aussi restreints, on peut dire que la gangrène génitale spontanée chez la femme se caractérise par son extrême rareté, son début insidieux, son évolution lente et torpide, son pronostic très grave, souvent fatal.

MM. Spillmann, Thiry et Benech ont essayé d'expliquer ces particularités par la disposition anatomique des organes génitaux de la femme, avec leurs vastes surfaces muqueuses, aux replis nombreux, qui constituent un excellent milieu de culture. Les grandes lèvres, avec leur épiderme sensible, leur tissu cellulaire sous-cutané lâche, graisseux, semblent bien propres à la propagation des infections gangréneuses. À cela, ajoutez la difficulté du traitement, l'impossibilité d’empêcher les surfaces gangréneuses d’entrer en contact soit avec la peau saine, soit avec d’autres surfaces gangréneuses, la difficulté de traiter par de grands lavages ou des bains continus comme il est si aisé de le faire chez l’homme. Enfin, il faut considérer que la disposition des aponévroses n'est pas la même dans les deux sexes. On ne trouve pas chez la femme cette série de cloisons étanches qui retardent ou arrêtent l'infection; celle-ci trouve toutes portes ouvertes devant elle.

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Quant à l’évolution fatale, ils l'expliquent par ce fait que les surfaces infectées sont plus grandes, qu'elles déversent plus de toxines dans l’organisme et que la réparation est beaucoup plus difficile à obtenir. Les désordres sont parfois si considérables que la destruction des tissus n’est plus compatible avec la vie.

HT. — Chez le nourrisson et chez l’enfant.

La gangrène spontanée foudroyante a été observée chez les nourrissons et les enfants avec un tableau clinique superposable en tous points à celui qu’on observe chez l'adulte. Mais l'affection y est plus rare, et les observations n’en sont pas nombreuses. Celles que on connaît sont d’ailleurs toutes assez récentes et on n’en retrouve pas dans les vieux auteurs. Emery rapporte une observation de gangrène des bourses chez un nouveau-né. Lacasse et Duvernay en signalent quelques cas en 1902. Cette affection est l’objet d’un rapport de Porak et Durand au Congrès de la Société d’obstétrique de France, en 1905. Les principales observations de gangrènes chez les nourrissons sont réunies dans la thèse de Rousseau (Lyon, 1905). On connaît également quelques cas de gangrènes génitales chez les enfants, notamment de gangrènes de la vulve chez les petites filles. Elles ont été surtout observées en Allemagne, en Pologne et en Russie, sous forme de petites épidémies localisées dont l’origine n’a pu être découverte.

Chez l'enfant, garçon ou fille, l’affection évolue comme chez l’adulte, spontanée en apparence chez des sujets souvent florissants. Le pronostic y est plus grave, et la proportion des cas mortels y est plus grande.

Chez le nourrisson, les phénomènes éclatent dans les premiers jours de la vie, au plus tard la troisième semaine. Le plus souvent, il s’agit de beaux enfants, s’alimentant bien, sans tare héréditaire. Le début est insidieux. Le nourrisson

allait bien jusque-là; il ne soulfre pas encore, tète et dort parfaitement, quand, par hasard, un matin, en le lavant, sa nourrice aperçoit une plaque rouge sur les organes génitaux ou à l’entour, sur la région abdominale ou les cuisses. Après une phase d’inflammation banale apparaît la gangrène. Elle touche presque toujours le scrotum, mais les régions mortifiées peuvent être très étendues : scrotum, verge, paroi abdominale. Les bords irréguliers ressemblent aux «contours déchiquetés des îles ». Les testicules sont souvent à nu. Mais, ici aussi, il n’y a que des lésions superficielles, cutanées. On a pensé que la porte d'entrée de l'agent infectant pourrait être la plaie ombilicale.

Avec le sphacèle sont apparus des troubles de l’état général : l’enfant devient fébrile, vomit, a de la diarrhée. Il maierit et se cachectise. Le pronostic est grave. Sur huit cas de

Rousseau, on compte cinq décès.