L’ULCÈRE EST SITUÉ AU DELA DU BULBE

Les ulcères « éloignés >» ou « post-bulbaires» du duodénum posent un problème beaucoup plus complexe. Certes ils ne sont pas fréquents. Pauchet déclarait n’en avoir jamais rencontré. Cependant Moynihan admet que 10 % des U. duodénaux siègent au genu superius ou à la seconde portion. Toye Lazarin dans sa thèse a réuni 76 ulcères post-bulbaires, dont onze ont été vus par Gutmann en quelques mois.

Tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que la dissection de ces ulcères est extrêmement risquée. Dans la statistique de Toye Lazarin pas un cas n’a été traité par gastro-duodénectomie. Le voisinage immédiat des canaux pancréatiques, biliaires et de leur terminaison crée un obstacle insurmontable, Certains chirurgiens, qui comme Neumann, ont entrepris la libération d’un ulcère géant du deuxième duodénum, ont lésé au moins un conduit du carrefour. Si on décide de sectionner le deuxième duodénum en aval de l’ulcère on risque de se trouver en-dessous de la papille, comme Yakovlievitch (qui dut faire une plastie des canaux pancréatique et biliaire) et Brüning (qui transplanta la papille).

L’exploration de ces malades n’est complète que si, avec Steinberg, on incise le duodénum et que par sa lumière on mesure l’éloignement de la papille. Aubert admet qu’il faut avoir au-dessus de l’ampoule nettement plus d’un centimètre de conduit sain, «2 cm. paraissent un minimum, ce qui fixe la limite de la résection selon l’axe du conduit ». Cette exploration permettrait également de déceler avant toute dissection une ouverture de l’ulcère dans le cholédoque (1 cas de Livio Laso, 1 de Francke et Falcoianu, 2 cas de Corachan). Seule une duodénotomie exploratrice pourrait à l’occasion découvrir un ulcère périvatérien tel que celui de Bousquet (Obs. LVIIT, Thèse de Toye Lazarin).

Le

A, MONSAINGEON

Malgré les succès publiés, il ne paraît pas légitime d’entreprendre une gastro-duodénectomie large qui nécessitera à coup sûr une dérivation pancréatique ou biliaire, avec ses risques immédiats (fistule) et éloignés (angiochôlite, rétrécissement, calcul du cholédoque). Ces plasties biliaires et pancréatiques ne doivent en aucun cas être acceptées de propos délibéré et une intervention qui y conduirait en toute certitude semble condamnable. Avec Konjetzny (qui est adversaire de la résection pour exclusion et qui a réussi au moins une implantation cholédocienne) on peut conclure qu’ «il ne faut pas jouer sans nécessité avec la grosse difficulté ».

Cependant il ne suffit pas qu’un ulcère paraisse éloigné du pylore pour que la nécessité de son abandon soit absolue.

Il existe ce qu’on pourrait appeler des ulcères « faussement éloignés » qui sont en réalité bulbaires.

Hustinx admet que les U.D. les plus bas situés sont artificiellement rapprochés par la rétraction séro-musculaire de l'ampoule de Vater et qu’un artifice de dissection permet d’éloigner du deuxième duodénum la muqueuse ulcérée. Sitôt libérée au pôle inférieur de l’U., la muqueuse se déplisse et peut être enlevée isolément. Dès lors la proximité de la terminaison des voies bilio-pancréatiques n’est plus un argument et l’exérèse large comprenant l’ulcère, devient possible. Gohrbandt soutient une thèse analogue, Hromada a cependant noté trois fois que le pôle inférieur de l’ulcère avoisinait la papille et il a préféré abandonner l’ulcère.

L’ULCÈRE EST BULBAIRE.

Si l’on se trouve en présence d’un ulcère bulbaire (et c’est immense majorité des cas), il va falloir préciser ses rapports d'abord avec le pancréas, ensuite avec le ligament hépato-duodénal et les organes qu’il contient.

200710 es

A. — Vis-à-vis du pancréas, l'ulcère peut être simplement adhérent.

La mobilisation manuelle du bulbe est impossible. Le bord inférieur du bulbe a perdu sa souplesse. Quelques tractus réunissent le péritoine prépancréatique à la séreuse duodénale. Mais dans une première hypothèse les mésos sont normaux, ou tout au moins disséquables (un léger œdème facilite plutôt cette dissection). Surtout il n’y a pas de «bloc pancréatique », pas de «tumeur duodénopancréatique >» (Doberer). La palpation du pancréas le montre adhérent, mais non pas infiltré.

Longtemps un pareil ulcère était déclaré extirpable s’il était proche du pylore, inextirpable s’il en était éloigné. Depuis qu’en 1933 Nissen a mis au point son procédé de suture duodénale, on peut admettre que ces ulcères, même loin situés à droite sont réséquables ; mais il faut qu’il existe suffisamment de paroi duodénale antérieure et qu’il soit possible de la suturer au bord droit de l’ulcère et de la rabattre sur la face antérieure du fond ulcéreux. Bsteh a remarquablement exposé ces conditions, aussi nécessaires dans son procédé que dans celui de Nissen dont il n’est qu'une variante. Il admet que la possibilité de réséquer un ulcère térébrant du duodénum équivaut à chercher si la paroi duodénale antérieure est mobilisable sur une assez grande étendue. Avant de commencer la gastrectomie, il libère le bord externe de D2. II essaie alors de recouvrir par la face antérieure du duodénum la région de l’ulcère, en la faisant s’invaginer dans le segment sousjacent. « On pourra ainsi prévoir si le duodénum pourra être fermé convenablement.» Nissen admettait une limite à l’utilisation de ce procédé : la participation à l’ulcère de la paroi duodénale antérieure. Doberer a montré qu’un ulcère de la face antérieure du premier duodénum n’était pas toujours un obstacle, si après sa résection et mobilisation du bord externe du deuxième duodénum, il restait une paroi saine en aval. Einar Perman a préconisé lui aussi la mobilisation du deuxième duodénum. Le risque

en

d’ablation de ces ulcères est un risque duodénal. Le travail de Graham, les récentes discussions à l’Académie de Chirurgie ont montré le grand nombre de procédés utilisables pour assurer cette fermeture. Avec la méthode de Nissen, qui semble bien être celle qui demande en arrière la plus petite libération duodénale et qui a été consacrée par des belles statistiques (voir thèse Adrianopoulos), on peut dire que les ulcères du bulbe adhérents au pancréas sont extirpables, si loin situés soient-ils.

Ceci est certainement vrai pour les U. D. adhérents dont le fond est de petites dimensions. Mais Finsterer a montré que si les dimensions de l’ulcère étaient trop grandes, le procédé de Nissen devenait inapplicable et que par conséquent il était nécessaire de libérer le duodénum au delà de l’ulcère sur 1 cm. de long environ. C’est pendant ce temps, «le plus important de l’opération », que Finsterer a deux fois lésé la papille, une fois les canaux pancréatiques ou le cholédoque, non pas parce qu’il y avait une grosse infiltration pancréatique, mais parce que des anomalies de situation de l’ampoule ou des canaux pancréatiques les amenaient à portée du bistouri. Puisque le canal pancréatique accessoire joue le rôle de canal principal dans près de 10 % des cas (Clairmont, Doberer), « que son orifice est souvent trouvé au bord supérieur de la tête pancréatique, la dissection du duodénum ne doit pas être poussée au delà de cette borne > (Steinberg). D’ailleurs Guleke a montré que le décollement de la face postérieure du duodénum au delà du bulbe pour trouver de létoffe risquait d’altérer gravement la nutrition du moignon. Aussitôt augmente le danger de fistule duodénale.

B. — Plus rarement la palpation de l’ulcère et du pancréas peut montrer au delà de l’ulcère une infiltration de la glande. La participation du pancréas lorsqu'elle est aussi accentuée apporte un risque nouveau. Certes, il faut reconnaître avec Leriche que jamais le fond de l’ulcère n'est constitué par du parenchyme pancréatique, qu’il