RONDE

existe constamment une couche de tissu scléreux qui l’en sépare. Mais l'expérience prouve :

D'une part, qu’il existe parfois au moment de l’intervention une ouverture du canal pancréatique de Santorini, et même du cholédoque dans le fond de l’ulcère. Finsterer en a publié un cas, suivi de guérison. En France, les observations d'Aubert sont classiques. Dans trois cas de gastroduodénectomie pour ulcères « à évolution pancréatique », il constate après l’opération une fistule pancréatique. Après des tentatives diverses, la mort survint dans les trois cas. À l’autopsie, il constata une fois l’ouverture du canal pancréatique accessoire dans le fond de l’ulcère. Il admet que louverture a été faite par l’ulcère et n’est pas due aux fils passés plus ou moins près du tissu pancréatique pour assurer l’hémostase. « L’ulcère gastro-duodénal évolue en profondeur sans rien respecter ». Enfin, Aubert, au cours d’une autre autopsie, a vu que la grande caroncule se trouvait à 3 cm. du pylore. Il en conclut que le risque de fistule pancréatique est prochain, grave et d’ailleurs difficile à reconnaître en cours d'intervention. « Dans l’ignorance où se trouve l’opérateur du dégât intra-pancréatique fait par le processus ulcéreux, c’est le volume de ce noyau qui, à mon avis, peut lui servir d'indice pour en juger. Ce critérium que pour mon compte j’ai adopté depuis plusieurs années, ne m'a pas encore déçu » (Aubert, 1937). Krabbel a observé l'ouverture béante d’un canal pancréatique dans le fond ulcéreux. Allen et Benedict insistent sur ce danger. Finsterer a publié un cas d'ouverture du cholédoque par le fond d’un U. du bulbe. Dans une pareille circonstance la duodénotomie exploratrice doit rendre un grand service.

D'autre part, même si au moment de lintervention il n'existait aucune atteinte des canaux pancréatiques, le risque pancréatique n’en subsiste pas moins. Il est multiple :

D'abord il y a un risque de fistulisation secondaire d’un canal pancréatique passant près du fond de lulcère. Il est

fréquent que le canal de Santorini passe à quelques millimètres seulement. Depuis Clairmont et avec Finsterer, Bsteh, etc…., tout le monde admet que dans une proportion non négligeable de cas (10 % environ), le canal pancréatique accessoire joue le rôle du canal de Wirsung ; sa fistulisation est donc redoutable. Lahey a réuni huit observations de fistules pancréatiques quatre ans après gastroduodénectomies pour ulcères, ayant nécessité une fistuloanastomose. Ces fistules paraissent d’ailleurs d'autant plus fréquentes que l’on a été moins discret vis-à-vis du fond de l’ulcère. La section du duodénum au bistouri électrique et.l’attouchement du fond au thermocautère semblent responsables de plusieurs de ces accidents, comme Doberer l’a remarqué.

Un second risque est celui de pancréatile aiguë. Beaucoup de morts post-opératoires, même par shock opératoire manifeste survenu quelques heures après l’intervention, ont été attribuées un peu légèrement à ce mécanisme. Cependant il ne fait pas de doute que cette possibilité existe et n’est pas négligeable. Rolf Euren en a publié huit cas assez récents.

Enfin la digestion des sutures par issue de suc pancréatique (facilement activé par l'infiltration leucocytaire postopératoire) a été invoquée bien souvent. La preuve est difficile à faire. Zuckschwerdt en rapporte de nombreux exemples assez contestables. Les observations de Clairmont et celles de Küttner sont classiques.

Dans ces ulcères à évolution pancréatique, le risque cholédocien peut rester inaperçu au cours de l'intervention et ne se dévoiler qu'après quelques jours. Une observation détaillée de M. Leriche en est le meilleur exemple :

« Après une longue série heureuse de gastro-duodénectomies (une centaine de cas avec deux morts) je me suis laissé aller à pousser l'indication trop loin. J’ai renoncé à l'opération de Finsterer, confiant dans ma technique et il m'est arrivé la désagréable surprise, après une opération très attentive et très satisfaisante de voir à l’autopsie qu’en enlevant le duodénum

calleux et rétracté, j'avais coupé en deux et lié le cholédoque pris pour une artère.Je savais bien que cela était arrivé à d’autres, mais je ne pensais pas que cela püt m'arriver, étant averti de la chose. Or, cela m'est arrivé, vraiment sans que je m'en doute un instant. L'ulcère siégeait à deux travers de doigt du pylore. Il était calleux. Il y en avait peut-être même deux, face à face. En tout cas le postérieur était à fond pancréatique. Quand je clivai la paroi postérieure, je trouvai soudain le trou de l’ulcère. Je repérai les bords de la muqueuse et je les disséquai circulairement assez loin pour pouvoir faire une suture muco-muqueuse en bonnes conditions. La fermeture muqueuse fut faite à points séparés. Pour l’enfouir, je libérai la paroi duodénale du pancréas. Ce faisant, je fis une encoche à un conduit plus ou moins vertical que je pris pour l'artère gastro-duodénale. J’en liai les deux bouts d’où ne sortait ni sang ni bile. Je fis un enfouissement et terminai l'opération sans l'ombre d’une arrière-pensée… L'autopsie fut faite... Rien n'avait lâché. Il n’y avait pas de péritonite, ni d’exsudat abdominal, mais le foie était énorme. En disséquant la pièce on vit que le cholédoque avait été coupé près de l’ampoule de Vater et lié sur ses deux bouts. Je pense donc que quand un U. D. n’est pas près du pylore, quand il est calleux à fond pancréatique, il faut explorer àvec soin l’angle duodénal et la seconde portion, et si l’on voit un ratatinement, une rétraction, il est peut-être plus sage de se contenter d’une résection pour réduction de l'acidité ».

Dans des circonstances analogues, pour un U. D. situé près du pylore, Finsterer, sans s’en apercevoir, sectionna le cholédoque, le canal pancréatique et la papille comme le démontra l’autopsie.

Ces différents risques quels qu’en soient le nombre, la fréquence, la gravité dans les statistiques apparaissent comme des obstacles sérieux à l’exérèse d’un ulcère. Il ne fait pas de doute que plus le pancréas paraît participer à la callosité ulcéreuse, plus le risque est grand. Il est probable que plus cette callosité s’étend loin vers la droite, plus les tissus duodénaux sont altérés au delà, plus le danger s’accroît. On ne peut donc pas prétendre qu'il est imprévisible, pas plus qu’on ne peut affirmer qu'il est certain.

Il resterait à préciser sur d’importantes séries si la duodénotomie exploratrice systématique apporterait plus de

LD

précision et donnerait à la décision d’exérèse une probabilité de succès suffisante.

En définitive, cet effort vers plus de sécurité dans la décision opératoire n’aboutit pas à une conclusion formelle. Les tendances de chaque chirurgien, les innombrables facteurs qui jouent dans chaque cas particulier feront pencher la balance d’un côté ou de lPautre. Dans le doute, chacun, suivant son expérience, décidera, soit de tenter lablation, soit d'accepter l’abandon.

C. — Ayant étudié les connexions de lulcère et du pancréas, le chirurgien doit étudier les connexions avec le ligament hépato-duodénal.

Parfois l’obstacle apparaît immédiatement comme absolu, le risque certain : ce sont les cas où la callosité englobe la masse même du pédicule hépatique. Si les doigts qui palpent, l’un par l’hiatus de Winslow, l’autre par en avant, perçoivent un bloc dense qui se continue avec le bloc ulcéreux, toute tentative de dissection est inutile. L’expérience montre qu'aucun organe n’est reconnaissable à coup sûr au cours d’une pareille libération. Des organes vitaux (a. hépatique, cholédoque, v. porte) sont aperçus lorsqu'ils sont blessés.

Mais l’ulcère peut gagner vers le petit épiploon sans englober tous ses organes dans une callosité indisséquable. Finsterer et Cunha décrivent soigneusement la manœuvre à uliliser : «on incise au bord du ligament hépato-duodénal ; la voie biliaire est examinée et ses relations avec la paroi postérieure de l’ulcère sont précisées et définies. S'il est indiqué de la sorte que l’ulcère n’atteint pas la papille et que la voie biliaire peut être isolée de l’infiltration calleuse, alors la résection de VU. peut être pratiquée sans danger inadmissible pour le patient ».

Une duodénectomie entreprise dans ces conditions paraît légitime. Toutefois, elle n’est pas dépourvue de risques secondaires. M. Okinezyc en a relaté un exemple où la prévision dune lésion secondaire du cholédoque avait permis den préparer la cure chirurgicale ultérieure.

« Nous sectionnons le duodénum dont le moignon est enfoui sous 3 rangs de sutures. Procédant alors de droite à gauche vers l’ulcère, nous achevons de le libérer. Ce faisant nous mettons à nu les éléments du pédicule hépatique. Dans le tissu scléreux où se poursuit cette libération, nous croyons bien reconnaitre le cholédoque dénudé. Mais il n’est pas ouvert et à aucun moment nous n'avons ;vu de bile dans le champ opératoire. Cependant par crainte d’une blessure méconnue, et plus encore d'une nécrose secondaire de sa paroi, nous unissons par quelques points de suture le fond de la vésicule au moignon duodénal pour faciliter une opération itérative et l'établissement d’une cholécysto duodénostomie secondaire au cas où elle s'avérerait nécessaire ». Les suites opératoires confirmèrent cette crainte. Une fistule biliaire se produisit, suivie d’un ictère par rétention due à la sténose du cholédoque; deux cholécysto duodénostomies furent nécessaires pour assurer la guérison de cette malade. M. Okinezyc conclut : « La lésion du cholédoque semble bien avoir été secondaire soit par nécrose de la paroi dénudée soit par action digestive du suc pancréatique épanché dans le champ opératoire et provenant des aciris entamés au cours de la libération de l’ulcère. La fistule s’estbien tarie, mais le cholédoque enfermé dans un bloc inflammatoire, puis cicatriciel s’est sténosé... »

Une pareiïlle éventualité suppose malgré tout que la dissection était possible. L’expérience prouve qu’elle a été entreprise dans certains cas où elle était pratiquement impossible et où le cholédoque a été sectionné dans le pédicule hépatique, avant son arrivée dans le pancréas. Des chirurgiens aussi habiles que Von Haberer, Finsterer, Schoemaker, Konjetzny, Kehr, Corachan ont observé cette iésion <en dehors du fond de lulcère, dans le ligament hépato-duodénal >. Alessandri, Gerulanos ont blessé le canal hépatique ou l’une de ses branches. Finsterer a plusieurs fois indiqué la conduite à tenir en pareilles circonstances : suture de la plaie si elle n’est pas trop large, implantation du cholédoque si elle est trop importante, ou cholécysto-duodénostomie si la vésicule est perméable.

La valeur de ces interventions « difficiles et périlleuses » (Finsterer) est prouvée par plusieurs observations. Outre les abcès sous-phréniques qui ont souvent suivi ces inter-