SORTE

ventions, les récentes discussions sur les anastomoses biliodigestives ne permettent pas d'envisager leur avenir en toute tranquillité. De plus, certaines de ces lésions biliaires ont ét méconnues en cours d'opération. Leur avenir devient alors très sombre.

Aussi bien Finsterer et avec lui la majorité des auteurs allemands estiment-ils que le plus grave danger de résection d’un ulcère duodénal est (après risques de suture) l'atteinte possible de la voie biliaire principale. Presque tous les chirurgiens expérimentés redoutent plus un ulcère qui gagne vers le ligament hépato-duodénal qu’un ulcère qui gagne vers le pancréas. Un article récent de Koberle confirme ce point de vue en montrant les graves lésions des canaux hépatique et cholédoque qui peuvent se développer spontanément en fermant des «fistules biliaires internes > graves.

CONCLUSIONS

Ce qu’on a voulu dégager ici, c’est que l’examen anatomique en cours d'intervention pouvait fournir des renseignements utiles et permettait de fonder une décision opératoire en prévision des risques éventuels. On peut donc s'inscrire en faux contre la position de Denis qui déclare : «On ne peut savoir si un ulcère est enlevable qu’en essayant de l’enlever, c’est l'évidence même. »

Cela ne veut pas dire que la décision soit simple à. prendre. Mais plutôt qu’elle gagne à être appuyée sur autre chose qu’un examen sommaire.

Il faut noter malgré tout que les risques d’une exérèse large ne sont pas {oujours prévisibles. Un certain nombre d'auteurs ayant une grosse habitude de cette chirurgie, ont dû abandonner, dans certains cas, une résection commencée et qui devait être complète, et laisser en place un ulcus dont la dissection avait été entreprise. Flôrcken a nommé cette méthode «la résection pour exclusion de nécessité », l’opposant à la résection pour exclusion de choix, dont la

ne.

décision est intervenue avant tout essai d’exérèse. On verra plus loin les dangers indiscutables que fait courir cette méthode : d’abord, elle est fréquemment suivie de complications ; de plus, elle n’est pas toujours possible, en ce sens que la décision peut en être prise trop tard, lorsque la suture en amont de l’ulcère est devenue inexécutable. C’est ce qui est arrivé à Koch qui a été contraint de réséquer l’ulcère, mais a eu une fistule duodénale grave.

La connaissance de ces faits constitue pour les partisans de la «résection pour exclusion de choix» un argument majeur et leur permet en cas de doute de conclure à abandon. Cette attitude est pour certains chirurgiens une attitude de prudence raisonnée. La résection gastrique avec abandon de l’ulcère est due au chirurgien qui a fait le plus en faveur des gastrectomies larges, au chirurgien qui a opéré le plus grand nombre de gastrectomies totales. Il paraît donc sage, du point de vue technique, de savoir s’abstenir dans certains cas. La proportion d’ulcères abandonnés varie avec les aspects de l’ulcère propres à chaque pays, avec l’expérience de chaque chirurgien ; Zuckschwerdt en a 18 % —— Môrl 36 % — Finsterer 16,6 % — Jacobovici 50 % — Bôrger 8 % — Von Haberer 6 %.

Koch écrit, en 1933, qu’au début de son expérience il abandonnaïit 21 % des U. duodénaux. La proportion est tombée peu à peu à 16 % puis à 9 %. Ce pourcentage actuel ne lui semble pas pouvoir être abaïissé. Flôrcken a rencontré 20 puis 10 % d’ulcères inréséquables.

Il ne faut pas que l’existence reconnue d’ulcères inextirpables pousse les opérateurs à admettre volontiers, dans les cas délicats, que l’exérèse est au-dessus des possibilités. Si certains excellents chirurgiens ont pu regretter après coup de n'avoir pas sû utiliser dans tel cas la résection pour exclusion, il ne faut pas que cela «conduise par une sorte de glissement vers la facilité opératoire à pratiquer la résection-exclusion presque toujours, parce que plus rapide et plus simple » (J. Charrier).

Une fois prise la décision d'abandonner un ulcère dé-

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claré inextirpable, un examen attentif des lésions peut encore apporter des renseignements précieux. Il peut, par exemple, distinguer parmi les ulcères :

1° Ceux qui sont inréséquables, par manque d’étoffe duodénale. La qualité des parois duodénales autour de l’ulcère est très médiocre. On en conclut que la fermeture du moignon en amont de l’ulcère exigera beaucoup d’étoffe et qu’il faudra prévoir une section de la séro-musculeuse de l'estomac à une certaine distance de l’ulcère.

2° Les ulcères inréséquables par lésions extrinsèques, par extension au pédicule ou au pancréas. Ici la paroi duodénale est souvent utilisable pour la suture et on peut prévoir en principe une section distale de l’estomac plus rapprochée de l’ulcère.

La solution de Finsterer :

l'abandon de l'ulcère.

La lutte autour du pylore.

Dès sa première publication Finsterer avait montré que l'abandon d’un ulcère duodénal nécessitait certaines précautions techniques. La suture d’occlusion du duodénum doit être faite avec un soin particulier et l’expérience montre que l’étoffe nécessaire à cette suture doit quelquefois être prise à une bonne distance en amont de l’ulcère. Il vient aussitôt à l’esprit d’utiliser comme matériel de suture les parois gastriques saines situées immédiatement au-dessus du pylore ou à son niveau. Mais des arguments théoriques, physiologiques, expérimentaux, et bientôt des arguments anatomo-cliniques humains sont venus montrer l'importance primordiale de cette région de l’estomac au point de vue de la sécrétion gastrique, et, partant, les inconvénients de sa conservation.