ET NE

après le repas. Avant la résection pyloro-antrale, la sécrétion commenñçait une heure après l’ingestion d’aliments.

Vorobiev (1935), chez un chien œsophagotomisé, ayant reçu un repas fictif, décèle des substances qui perfusées à un chien normal déclenchent la sécrétion gastrique ; si le premier chien a subi une antro-pylorectomie complète, la sécrétion gastrique n’apparaît pas chez le perfusé.

Zuckschwerdt et Becker font une résection gastrique segmentaire empiétant largement sur le fundus et peu sur lPantre. Ils terminent par une anastomose type Polya avec jéjuno-jéjunostomie. La sécrétion gastrique étudiée par poche fundique de Pavlov montre une hyperacidité, une accélération de la progression barytée, une hypersécrétion à jeun. Un ulcère jéjunal apparaît.

Les mêmes auteurs font une anastomose de Winkelbauer-Starlinger après résection transversale de l'estomac. S'ils enlèvent la couche musculaire antro-pylorique, la sécrétion acide est conservée. S'ils suppriment les ganglions nerveux intra-pariétaux, le résultat est le même. Si la muqueuse antrale est réséquée, la seconde phase chimique, de la digestion gastrique disparaît ; il n’y a ni gastrite, ni ulcus. Ils concluent que le fundus, le muscle, les ganglions nerveux n’ont aucune action dans le déclenchement de la deuxième phase, et que seule la muqueuse antrale provoque la phase chimique.

Fontaine et Hermann, après antrectomie totale chez le chien, n’ont pas obtenu au niveau du fundus, par la méthode de coloration de Brenckmann au bleu de Prusse, la réponse acide habituelle. Bien que le mécanisme humoral ou hormonal de son action ne puisse être précisé en raison de faits nombreux et contradictoires, il n’en reste pas moins que toutes ces expériences démontrent le rôle fondamental de l’antre dans l’apparition de la deuxième phase (chimique) de la digestion gastrique. L’acidité gastrique est donc essentiellement réglée par la muqueuse alcaline de l'estomac. Nous verrons ultérieurement que la résection fundique n’a que des conséquences ‘minimes et

temporaires sur l'acidité gastrique, grâce à des mécanismes compensateurs solidement démontrés. Il faut donc conclure avec Deloyers que ce qui entraîne l’anachlorhydrie, c’est l’antrectomie totale.

Si l’on quitte le plan de l’expérimentation canine et qu'on passe à celui des faits cliniques humains, on peut recueillir des observations qui étayent ces données physiologiques.

Chez l’homme.

Ainsi Kelling fait une exclusion du pylore et une gastroentérostomie postérieure à un malade porteur d’un uleus calleux pylorique. Il met une sonde à demeure dans la portion pylorique et étudie par ie tubage la sécrétion fundique. Il constate que quarante-cinq minutes après un repas d’épreuve on recueille dans le fundus un suc d’une acidité — 10/25:

Si l’on introduit du jus de viande dans le pylore par la sonde, aussitôt la sécrétion gastrique double son acidité et atteint 25/50. |

Dahl, dans une série de onze résections transversales segmentaires de lestomac, obtient l’anachlorhydrie si la résection atteint à droite le muscle pylorique, et ne l’obtient pas si elle reste à distance,

Merklen, Israël et Jacob ont administré un extrait antral à 21 hypochlorhydriques. L’acide chlorhydrique est revenu à un taux normal ou proche de la normale. Cet effet, bien contrôlé, et qui d’ailleurs n’est pas général (ce qui ne saurait étonner étant donnés les différents types d’anachlorhydries), apporte des données intéressantes sur le mécanisme d'action de l’antre.

On notera que dans toutes les expériences que nous avons relatées, le problème de la pathogénie de lulcus et de lapparition d’un ulcère expérimental a été soigneusement laissé de côté. Nous avons simplement voulu signaler quelques-unes des très nombreuses expériences qui per-

ee

mettent d'attribuer à la région antro-pylorique une place de choix et qui nous obligent à envisager la conservation de cette zone dans la R.p.e. avec la plus grande circons- : pection.

Les données techniques et cliniques vont apporter de nouvelles clartés et décider de la conduite à tenir.

En chirurgie humaine.

La conservation du pylore apporte une aide si précieuse à la fermeture de la section distale qu’elle a été prônée par des chirurgiens très nombreux. A la suite de Finsterer, on peut énumérer Bier, Brunner, Clairmont, Denk, Flôrken, Hofmeister, Hütten, Kelling, Koenig, Polya, Suermondt, Zoepfel. |

Le camp adverse derrière Haberer, comprend surtout Friedemann, Nissen, Mandl, Koch, qui condamnent ce procédé en raison des récidives ulcéreuses.

Risque immédiat. Risque de récidive : «La difficulté principale de la R. p.e. est de se maintenir entre les deux inconvénients » (Zuckschwerdt et Horstmann).

Pour trancher le problème, on peut utiliser la méthode statistique, rassembler les observations nombreuses suivies un temps donné et compter le nombre des échecs dans chaque colonne. Cette méthode n’a aucune valeur surtout si on additionne comme Starlinger des milliers d’observations hétérogènes. Si l’on fonde son opinion sur une seule statistique si homogène, soignée et complète qu’elle soit, les inconvénients, les risques d'erreur n’en sont pas moins manifestes. Ainsi Finsterer écrit, en 1934, que la mortalité moyenne de ses R. p.e. est de 4% s’il laisse le pylore et de 14 % s’il l’enlève. Dans le premier cas, à une mortalité moindre correspondent de meilleurs résultats éloignés (91 % de guérisons sur 81 cas suivis plus de trois ans contre 71 % si le pylore est enlevé (24 cas suivis plus de trois ans). Mais ses résultats sont paradoxaux et il est presque seul

A, MONSAINGEON n]

dans la littérature à estimer que le sort éloigné est plus. favorable si on a laissé le pylore.

Plutôt que d’énumérer des opinions, nous allons essayer de les peser et d’en tirer une conclusion.

L’ablation du pylore.

L’'ablation du pylore crée indiscutablement un risque supplémentaire de fistule duodénale. li est clair que plus on se rapproche de la zone difficile à suturer par excellence, plus on travaille près d’un ulcère en activité, au contact dun pancréas qui secrète les ferments tryptiques, plus on doit s’attendre à rencontrer des désunions duodénales. Toutes les statistiques sont d’accord là-dessus. Bôrger ayant toujours voulu enlever le pylore a eu 3 morts par désunions duodénales sur 25 R. p.e. (malgré le drainage). Kaspar a enlevé le pylore 86 fois sur 87. Mais il a eu 5 morts par déhiscence du moignon. Flôrcken, qui accepte dans 1/4 des cas de conserver le pylore, a une mortalité très faible (4,5 %). La grande cause de mortalité des R. p. e. | est le lâchage des sutures, qui ne survient pas fortuitement, mais essentiellement lorsqu'il a eu exérèse du pylore. Il est facile de conclure aussitôt, comme Friedemann, que le risque d’ablation du pylore est immédiat et mortel, et doit donc passer avant un risque lointain, grave, mais non mortel, tel que celui de Pulcère récidivant. Et le problème «ainsi posé se simplifie de facon absurde. Il faudrait posséder une statistique détaillée où l’on ne classe pas dans le même chapitre les morts dues à une désunion par faute technique, et celles qu'a entraînées une erreur d'indication. Si l’on réserve les R.p.e. à des cas exceptionnels et que Pon veuille toujours enlever le pylore dans ces cas difficiles, la mortalité augmentera beaucoup plus que si cette ablation est limitée à des cas définis où la situation de Pulcère, la qualité de l’étoffe auront paru favorables. C’est ainsi que d'excellentes statistiques ont été fournies par des chirurgiens qui très volontiers abandonnaient l’ulcère,

mais a priori voulaient toujours enlever le pylore. Tandis que les malades à qui Finsterer enlevait cette zone portaient sans aucun doute des ulcères très graves, puisque ce chirurgien n’exécute la R.p.e. que si la gastro-duodénectomie est absolument impossible.