POSSIBILITÉS

Le vrai problème est donc de savoir dans quelles circonstances l’ablation de la zone pylorique est possible. II est certain qu’elle ne l’est pas toujours. Zuckschwerdt et Becker notent fortement ce fait et semblent dire que Haberer lui-même, dans quelques cas, a dû conserver le pylore pour assurer sa suture. Plus un ulcère est situé loin vers la droite, plus on a de possibilités de suture duodénale. Les ulcères post-bulbaires, les ulcères bulbaires éloignés de 3 cm. du pylore sont l’indication type de l’ablation pylorique. Chaque fois que l’infiltration pariétale du duodépum ne paraît pas étendue, chaque fois que l’ulcère, même calleux et pénétrant, ne s'accompagne d'aucune atteinte importante des tuniques adjacentes, il faut envisager une ablation du pylore.

L’indication idéale est celle de certains ulcères éloignés, dont l’ablation complète nécessiterait un décollement duodéno-pancréatique difficile, à droite de l’artère gastro-duodénale et pour lesquels on préfère sectionner le duodénum au bord de l’ulcère ou dans l’ulcère et pratiquer ce que Denis appelle une «exclusion maxima ». Cette éventualité est d’ailleurs fréquente. Flôrcken a bien noté que le fond de l’ulcère restant au moins en partie en communication avec la lumière digestive, il s’agit, à n’en pas douter, d’une «résection pour exclusion ».

Nous sommes donc amenés à conclure que l’ablation du pylore est assez souvent possible, mais non toujours. Les altérations des parois duodénales, les infiltrations dans le pancréas ou le ligament hépato-duodénal ne constituent

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des obstacles à cette exérèse que dans les cas où elles sont diffuses, étendues aussi bien en amont qu’en aval.

Conservation du pylore.

Dans ces cas, doit-on envisager une gastrectomie avec abandon de l’ulcère et d’une zone antro-pylorique ? Le gain immédiat, qui est vital, ne fait pas de doute. Dans la mesure où la chirurgie des ulcères duodénaux est dangereuse par la suture du duodénum, cette méthode, prônée

par Finsterer, apporte une sécurité nouvelle, très appré-

viable. Mais les résultats éloignés sont-ils aussi favorables que l’annonce Finsterer ? Si l’on se dégage des statistiques monumentales, et que l’on veuille s’appuyer sur les faits positifs, on ne manquera pas d’être frappé par le nombre considérable d’ulcères jéjunaux dus à cette technique.

1° Un malade fait une récidive ulcéreuse après une gastrectomie qui aurait été un Billroth If. Réintervention. La gastrectomie est très large vers la gauche. « Il ne reste plus qu’une zone grande comme une petite paume de main ». On enlève l’anastomose et une mince tranche gastrique gauche. On découvre un fragment gastrique abandonné à droite immédiatement en amont du pylore. On l’enlève (il contient de la muqueuse pylorique). Guérison avec anachlorhydrie ;

2° En 1927, U. D. R. p. e. conservant le pylore. Gastrectomie très large à gauche. En 1930, récidive avec valeurs chlorhydriques élevées. Réintervention : le moignon gastrique disparait entièrement sous les fausses côtes. Comme l’état général est grave et l’ulcère jéjunal assez gros on fait simplement une jéjunostomie et une ablation de l'anneau pylorique et du duodénum sur lequel on ne trouve plus d’ulcère. Le malade meurt sept semaines plus tard. À l’autopsie, on constate que l’ulcère jéjunal était guéri.

Après une réponse de Bürk qui déclare posséder 6 observations d’ulcères gastriques réséqués depuis douze à

treize ans en conservant l’anneau pylorique et demeurés guéris, et affirmant qu’il y aura de toutes facons des ulcères inguérissables après les gastrectomies les plus étendues, Friedemann riposte en apportant d’autres observations.

Il déclare notamment que sur 4 récidives ulcéreuses observées, on avait trois fois exécuté dans le premier temps une résection gastrique extrêmement large. « Trois malades furent guéris par une nouvelle opération ‘dans laquelle le pylore fut enlevé.» Par contre, il ne connaît pas d'observations de R.p.e. avec ablation du pylore qui ait présenté une rechute. Néanmoins, il admet que les conditions techniques peuvent légitimement demander la conservation du pylore, car il a observé au moins une mort par fistule duodénale qu’une conservation pylorique eût évitée ; il ne veut pas oublier que la rechute n’est, nue: tout, « qu’un souci ultérieur ». : -

Plus que des pourcentages comparatifs de succès et: d'échecs, les données positives comme ces observations. ont une valeur décisive. On peut les rapprocher de l'observation de R. Ch. Monod, dont voici le résumé.

Un homme est opéré en 1928, d’ulcère duodénal perforé. En 1929. G. E. en 1930, ulcus jéjunal, gastrectomie conservant un segment antral (à cause des adhérences). En 1930 et 1931, deux libérations d’adhérences. En 1933, nouvelles douleurs," àmaigrissement important. Réintervention.Il n’y a pas trace d'ulcère sur l’antre et le premier duodénum. Ablation du segment antro-duodénal abandonné. Disparition complète des douleurs depuis cette opération. Reprise de 17 kgr. .

DE Û Schramm a rapporté des observations analogues., . ,

Un homme opéré en 1926, à Mayence, de Billroth IT pour Ü. D.’ Réintervention un an après : jéjuno-jéjunostomie. Ulcère jéju-: nal. Réintervention. On découvre un gros fragment de. l'antre; pylorique. Ablation. Guérison. ut V

: Schramim, Zuckschwerdt et Becker citent plüstéurs cas de Haberer où l’on avait fait une R. p.e. avec conservation

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du pylore. La guérison fut obtenu par la simple ablation du pylere abandonné. Reschke a publié deux cas superposables au Congrès allemand de Chirurgie de 1925. Zuckschwerdt et Horstmann qui rapportent la statistique de Nissen (4 ulcères jéjunaux sur 18 R.pe.) ajoutent «qu’il laisse beaucoup d’antre comme nous lavons vu nousmême ».

Mandi qui signale des faits semblables et déclare « qu’il est logique de toujours enlever antre et pylore », ajoute cependant que les petites résections avec conservation du pylore donnent un nombre non négligeable de succes.

A ces différentes observations qui paraissent décisives et contre lesquelles aucun fait négalif ne peut prévaloir, on peut ajouter le fait qu’a signalé M. Okinezyce : « J’ai vu ainsi (après R.p.e. conservant le pylore) se constituer une énorme poche remplie de bile, entre le pylore et la suture, déterminant des douleurs, menaçant de se rompre, et nécessitant la résection secondaire du pylore.» Cette complication mécanique (et dont nous ne connaissons pas d'autre exemple) ne doit pas nous faire oublier que le danger essentiel est plus compiexe, et réside dans l’apparition d’un nouvel ulcère. Ce danger, tout inconstant qu’il soit, est assez bien démontré pour qu’il paraisse à peine utile de relater quelques expériences animales qui le corroborent.