ABLATION DE MUQUEUSE

Contre ces échecs de la R.p.e. abandonnant le pvlore, on a rapidement trouvé une solution. Dès 1916, Kelling,. lorsqu'il abandonnaïit l’antre, enlevait une partie de la muqueuse, Mintz, puis Aladar Fischer firent de même. Depuis. le travail de Wilmans (1926) la méthode est devenue courante. Finsterer a même dit qu’elle était « nécessaire ». On en verra plus loin les différentes modalités techniques, les inconvénients, les dangers, les conséquences...

S'il n’est pas prouvé expérimentalement de manière: décisive que seule la muqueuse antrale joue un rôle dans. le déclenchement de la deuxième phase de la sécrétion gastrique, la pratique humaine paraît démontrer assez nettement que son ablation constitue un facteur protecteur du plus haut intérêt. Cependant on doit convenir qu’il s’agit là d’un temps opératoire discutable, techniquement peu sûr, comportant des inconvénients et que cette méthode inélégante, incertaine et peut-être pas toujours applicable reste peu séduisante.

Les suites opératoires immédiates des gastrectomies abandonnant l'ulcère en place.

Laisser un ulcère en place, c’est l’abandonner à ses. risques propres, à ses risques chirurgicaux : perforations, hémorragies ou dégénérescence. C’est aussi courir certains risques du côté de la suture duodénale. La désunion de la suture duodénale a été étudiée plus haut dans ses conditions d'apparition, en rapport avec la conservation ou Pablation du pylore. Ici l’on rappellera seulement qu’elle reste la cause majeure de la mortalité des R. p.e. ; qu’elle entraine généralement une péritonite diffuse, à symptomatologie effacée, plus rarement un abcès sous-phrénique, une fistule duodénale.

Perforations.

La perforation d’un U. abandonné après gastrectomie a été signalée pour la première fois par Stahnke au Congrès allemand de Chirurgie en 1928. Neuf jours après une R.p.e. l’ulcère se perfora. Il y eut un abcès sous-phrénique, puis une pleurésie purulente bilatérale dont le malade mourut. À l’autopsie, on put démontrer que la suture du moignon était intacte.

Toutes les péritonites consécutives à une R. p.e. ne sont

pas dues à une perforation de l’ulcère. Une observation

montre bien ce fait.

PTE

À. N..,39 ans. R. p. e. le 18 janvier 1938, pour U. D.antérieur, ancien et hémorragique, situé loin du pylore et adhérent au pancréas. Le 22 janvier légère sensibilité abdominale. Le 23, hoquet, ballonnement abdominal. La perforation n'est diagnostiquée que lorsque le malade est moribond. À l’autopsie, dès qu'on relève l’opercule hépatique on trouve du pus abondant, fluide non collecté, qu'aucune réaction plastique n'isole. Il est à peu près impossible de déceler le point de départ de cette péritonite. On décide alors de décoller en masse le duodénopancréas, le mésocôlon et le côlon transverse, l'estomac et l'anastomose. Il faut une dissection minulieuse pour affirmer que la perforation siège à la partie supérieure de la suture duodénale. L'ulcère duodénal n’est pas perforé. Il siège un centimètre au delà et en dessous de la déhiscence. Il ne présente aucun signe d'activité inquiétante.

Il ne faut donc accepter comme authentiques que les perforations d’ulcères vérifiés par un examen anatomique démonstratif. Zuckschwerdt en a réuni sept observations. On peut y ajouter un cas de Delore et Gabrielle (voir plus haut), deux de Sten Friberg.

Trois circonstances paraissent favoriser, sinon déclencher la perforation.

D'abord l’état inflammatoire de l’ulcère. Melchior admet que le risque de perforation est considérable dans certains ulcères préperforatifs. Le tissu voisin environnant n'offre pas de matériel de protection. Il faut donc enlever l’ulcère «sans tenir compte des possibilités de suture >». Une observation de Delore, recueillie dans la thèse de Gabrielle, constitue un exemple remarquable de cette complication.

Un homme de 21 ans souffre de crises douloureuses graves ayant entrainé un amaigrissement de 10 kgr. Il est opéré en pleine poussée ulcéreuse, après trois jours d’apyrexie seulement, à cause de l'intensité des douleurs et des supplications du malade. Adhérences molles, faciles à libérer. Périgastrite et périduodénite. Volumineux ulcère du bulbe duodénal avec œdème inflammatoire considérable des tuniques duodénales au voisinage de la lésion ulcéreuse. La résection de l'U. paraît dangereuse. À regret on se contente de pratiquer une simple R. p.e. Opération simple. On raméne une large frange épiploïque au

devant du moignon duodénal, on la fixe au-devant de l’ulcère, pratiquant un véritable enfouissement. Drainage sous-hépa-

tique. On craint une perforation de l'ulcère en raison de l'état de poussée aiguë.

Le soir, le malade se sent mieux qu'avant l'intervention. Le lendemain, température à 40°. Pouls 105, abdomen souple, non ballonné. Facies non altéré. Bien qu’on y pense, qu'on les recherche, on ne trouve aucun signe de perforation. Le lendemain matin,le malade meurt sans avoir présenté de phénomènes péritonéaux

4 l'autopste : sutures parfaites. Mais perforation de l'ulcère, perforation lenticulaire au-dessus de l’épiploon qui n'a pas adhéré au duodénum. Infiltration de pus dans la région soushépatique et la gouttière pariétocolique.

Un deuxième facteur est le siège antérieur de lulcère. Et nous avons vu qu’en principe les ulcères antérieurs étaient justiciables de l’exérèse. Cependant, en dehors de toute erreur d'indication, il est parfois nécessaire de conserver un ulcère antérieur (par exemple en cas d’ulcère double, si fréquent). Enfin on a signalé des perforations postérieures se traduisant par un phlegmon de la gaine du psoas.

Troisième point, celui-là capital : les ulcères abandonnés se perforent d'autant plus volontiers qu’il ont été plus traumatisés. Môrl insiste beaucoup sur le risque qu'il ya à mobiliser un ulcère duodénal, puis à l’abandonner en place. La perforation lui paraît un argument capital contre la R. p.e. dite « de nécessité» et par conséquent en faveur d’une R.p.e. «de choix ». Il note que Flércken, Kaspar, Denk, Enderlen, protagonistes de la R. p. e., n’en ont jamais observé. Sten Friberg écrit que les deux observations de perforation d’ulcère abandonné de Finsterer concernaient des cas où des manipulations sans douceur de l’ulcère semblent avoir été pratiquées, bien que dans les deux cas le pylore ait été conservé et que la décision de lopération ait été précoce et non pas terminale après échec des tentatives de résection.

Vis-à-vis de la gastro-entérostomie qui, elle aussi, aban-

Ca

donne lulcère, le risque de la perforation de l’ulcère après R.p.e. ne parait pas démesuré. Une comparaison statistique est impossible à établir. On sait toutefois que les perforations précoces après G. E. ne sont pas rares. Larrière en a réuni 30 observations. Les perforations tardives sont beaucoup plus fréquentes qu'après R.p.e. Au total, en 1908, Larrière recueillait 81 observations de perforations ulcéreuses sur un ensemble de 10.500 G. E. Cela donne un pourcentage de 0,8 %. En bonne logique, il faudrait à ces chiffres ajouter les perforations des ulcères peptiques jéjunaux. Nous ne trouvons dans cette complication aucun argument qui joue contre la gastrectomie abandonnant l'ulcère et en faveur de la G. E.

Hémorragies.

Les cas d’hémorragies d'U. D. abandonnés sont beaucoup plus nombreux, mais fort mal classés. Mis à part Zuckschwerdt, les auteurs distinguent mal les accidents hémorragiques des ulcères duodénaux ordinaires et les hémorragies persistantes des ulcères duodénaux opérés pour une hémorragie. Ces derniers seront étudiés plus loin. Nous n’envisageons actuellement que la première catégorie d’ulcères duodénaux à forme douloureuse, qui ont pu saigner plus ou moins longtemps auparavant, mais qui ne paraissent devoir entraîner à brève échéance une anémie aiguë mortelle. Or ces ulcères peuvent après R. p. e. se mettre à saigner. D’après Zuckschwerdt et Horstmann (qui ont suivi beaucoup de R.p.e. et qui expriment leurs opinions avec clarté et fermeté, sans se laisser troubler par la masse des observations qu’ils ont rassemblées) « la rarelé de l’hémorragie après R.p.e. est évidente ». Flôrcken, sur 189 cas, a observé uné seule hémorragie d’ailleurs non mortelle. Comme pour les perforations, Fischer a noté que les hémorragies post-opératoires étaient l’apanage des R.p.e. « de nécessité », tandis qu’en l'absence de