ST ES

Conclusions.

Abandonner un ulcère, en place, c’est donc dans une: certaine mesure faire courir un risque supplémentaire. Le pronostic global immédiat des R.p.e. est plus grave que le pronostic global des gastro-duodénectomies.

D'un point de vue grossier la R. p.e. fait donc courir un risque supplémentaire qui sur des tables massives et comparatives semble condamner cette technique en faveur de la gastro-duodénectomie. L’avantage n’apparaît que si l'on compare les risques sur des séries choisies de cas exceptionnellement défavorables à l’intervention radicale. Aussitôt l’abandon de l’ulcère apparait, malgré ses inconvénients, comme un procédé admirable et, s’il est bien employé, d’une grande sécurité immédiate. I est difficile de donner des chiffres valables et démonstratifs.

Les statistiques globales et complémentaires de Zuckshwerdt et d'Adrianopoulos donnent au total sur 2.419 R. p. e. 127 morts, soit 5,02 %. Sur 365 cas nouveaux que nous avons réunis, il y a 17 morts, ce qui fait 4,6 %. Finsterer, sur 142 observations, note 10 morts (7 %), la mortalité étant beaucoup plus haute lorsque le pylore est enlevé (14%) que lorsqu'il est abandonné (4 %). Des statistiques importantes sont vierges de mortalité, comme celles de Konjetzny (35 cas). Flôrcken a 1 mort pour 197 R.p.e. Bien d’autres chiffres pourraient être cités. Ils ne changeraient pas lPimpression d'ensemble qu’on peut retirer des données précédentes.

Une résection gastrique supprimant un estomac à peu près sain et laissant un ulcère malade, dangereux à enlever, doit en principe avoir une mortalité très réduite. Cette sécurité est la raison d’être de la méthode. Mais cette: intervention expose à des accidents du côté de l’ulcère abandonné. Ces accidents graves, habituellement mortels, sont souvent évitables, puisqu'ils succèdent à des manœuvres locales intempestives. Les R. p.e. « de nécessité ».

pipe.

doivent donc être proscrites le plus possible, puisque ce: sont elles qui font perdre à la méthode son avantage essentiel de sécurité. Si l’on compare la mortalité moyenne des R.p.e. «de choix» à celle des gastro-jeunostomies. (mis à part les cas d’ulcères compliqués, de sténose...), on doit reconnaître que leur mortalité est très voisine, voire identique. Certains auteurs ont voulu soutenir que la R. p. e. a une mortalité moindre. Cette opinion est indéfendable si Pon compare honnêtement des observations comparables. Là encore des chiffres démonstratifs sont presque impossibles à apporter, puisque, enfin, la mortalité moyenne des G. E. publiées varie de 0 à 15 % et plus. Il y a des évidences qu’on ne peut pas chiffrer. Que la mortalité des R. p. e. soit plus lourde lorsque l'intervention est décidée après de vaines tentatives de dissection, cela doit faire réfléchir. Cela doit tempérer les chirurgiens enthousiastes qui prétendent pouvoir toujours réséquer. Cet argument est le plus valable des partisans de la R. p.e.

Mais qu’un malade opéré de la R.p.e. reste nécessairement pendant plusieurs jours sous la menace d’une complication venue de l’ulcère abandonné, cela constitue un handicap indiscutable qui doit modérer les protagonistes trop ardents de cette technique. Lorsqu'on connaît, pour l'avoir observé souvent, la simplicité, la régularité, la sécurité des suites des résections radicales, on hésite à laisser en place un ulcère. Pour courir ce risque il faut avoir la certitude de risquer plus à tout enlever.

La guérison des ulcères par la R. P. E.

On étudiera tout d’abord la rapidité de la guérison de lulcère après R. p.e. ; puis le problème de la qualité de guérison donnée par la méthode, et par conséquent ses échecs. On verra ainsi dans quelles conditions cette guérison est obtenue. On aura pendant cette étude le souci constant de comparer les résections qui abandonnent l’ulcère à celles qui l’enlèvent et aux dérivations qui le mettent au repos.

I ne fait pas de doute que les R.p.e. peuvent donner des guérisons aussi magnifiques, aussi parfaites, aussi satisfaisantes que les « résections radicales ». Il est vrai que toutes les méthodes de traitement des ulcères ont à leur actif de pareils succès. Ce qui en fait la valeur c’est le nombre, le pourcentage. Ces chiffres sont donnés dans des statistiques compactes. On nous permettra de les éluder apidement et de citer surtout les opinions qui nous paraissent les mieux étayées par des examens soigneux de malades souvent revus.

La rapidité de la guérison.

Après la R. p.e. la cicatrisation de l’ulcère a été vérifiée, soit par des interventions, soit par des autopsies. Dès 1917, Finsterer a fait l’autopsie d’un malade mort d’angiocholite sept semaines après une R.p.e. pour ulcère pénétrant. Il n'a trouvé aucun reliquat, aucune perte muqueuse, aucune cicatrice macroscopique. Môrl, après trois morts opératoires, a trouvé trois fois l’ulcère cicatrisé. Zuckschwerdt

et Eck trois semaines après l’opération, Melchior au bout de vingt-huit jours, Gütig à la cinquième semaine ont constaté la disparition d’ulcères volumineux.

Ceci n’a rien d'étonnant. Un grand nombre d’interventions peuvent amener en peu de temps la disparition de l'ulcère et de linfiltration péri-ulcéreuse. Ainsi, sept semaines après une jéjunostomie pour un volumineux ulcère jéjunal peptique, Friedemann constata la disparition de la lésion. Vingt à trente jours après une exclusion haute, Bergeret réintervenant trouve les lésions nettoyées et exécute facilement le temps d’exérèse. Didier et Bompart ont fait des constatations analogues. D’ailleurs, à la gastroscopie, Debray a vu des ulcères disparaître entièrement en trois semaines. À des interventions successives, Delore et Creyssel ont noté que l’ulcère initial pouvait avoir entièrement disparu et être remplacé par des ulcères très différents. Des faits analogues et des études histologiques précises sur la cicatrisation des ulcères humains sont rapportés dans le livre de Hurst et Stewart. En clinique, on peut, après la R.p.e. distinguer deux ordres de faits :

1° Un bon nombre d’observations signalent que dans les formes très douloureuses le soir même de la R.p.e. il y a une diminution très nette des douleurs. Il en est ainsi dans les observations 24 et 28 de la thèse de Gabrielle. Doberer signale le fait, Môrl également.

2° Mais si l’on étudie la rapidité de la guérison et si on la compare au rétablissement très rapide qui suit les gastrectomies radicales, il semble qu’il y ait un certain retard à la suite des R.p.e. M. Okinczyc a remarqué cette différence. Aubert écrit : «les suites éloignées ne sont pas très différentes de celles des résections complètes. Il y a cependant de petites différences : les malades sont peut-être plus lents à se remettre ; ils ont parfois quelques malaises... jusqu'ici j’ai toujours vu ces opérés se rétablir tôt ou tard... » Parmi les opérés de M. Cadenat, le même fait a pu être noté (observation V). Tomada dans quatre cas (sur 32 R. p. e.) n’a pas obtenu une guérison immédiate. Celle-ci

A, MONSAINGEON 4

n’est survenue qu'après un certain temps. Gütig note cependant que l’amélioration est plus rapide qu'après G.E. et que les ouvriers reprennent plus tôt leur travail.

La qualité de la guérison.

Zuckschwerdt et Horstmann avant réuni 1.834 cas opérés comptent 1.115 malades revus, dont 92,5 % ont de bons

résultats. Adrianopoulos ajoute 585 cas à cette statistique et trouve le même chiffre de succès. Sur 365 cas nouveaux

TABLEAU DES OBSERVATIONS DE RÉSECTIONS POUR EXCLUSION RÉUNIES DÉPUIS LES STATISTIQUES DE ZUCKSCHWERDT ET D'ADRIANOPOULOS.

Mor- | Gué- | Amé-

Caryanno; oulos et Ali- | | VISA ORNE LAS AE 1938| 45 à | blue | Tothk sente 865 | ? | 17/13 | 5-7 7 | 43

Nous n'avons pu nous procurer la récente statistique de Vinek qui comprend 214 observations.

que nous apportons, un trop grand nombre sont récents et n'ont pas été revus. Le pourcentage des succès vérifiés est donc plus faible. Il y a 115 résultats inconnus (31,5 X). Parmi les 250 résultats connus, il y a 17 morts (6,8 %), 7 échecs (28 %), 13 ulcères jéjunaux (5,6 %) et 213 résultats favorables (85,6 %).

Zuckschwerdt ayant revu 107 cas estime que les résul- Lats sont très bons, la guérison presque régulière. Môrl sur 108 cas a 106 succès. Cependant parmi ces derniers, 17 % doivent suivre un régime, mais continuent à travailler, et 9 % souffrent s’ils font un écart de régime. L’auteur admet donc que 72 % sont guéris et remarque que la plupart sont des ouvriers, et même, pour 1/4, des chômeurs. Il note par contre que parmi les 9% qui sont seulement améliorés et présentent un syndrome assez flou de <gastrite du moignon », un bon nombre sont des assurés. Sten Friberg publie les résultats de 65 cas, examinés au minimum un an après l’opération, pour la plupart plus de quatre ans après, 14 malades ayant été revus avec plus de huit ans de recul. Il a obtenu 32 résultats parfaits et 25 bons, ce qui fait 87,7 %. Surtout il remarque qu’il n’y a aucun changement entre les résultats d’un an et les résultats de cinq ans. Il ajoute qu’il n’a pas trouvé de différences cliniques entre les malades à qui on a conservé et ceux à qui on a enlevé le pylore. À même mortalité, la R.p.e. donne des résultats éloignés bien supérieurs à ceux de la G. E, et surtout plus stables. Cette stabilité paraît un gros avantage sur la G. E., comme l’indiquent Zuckschwerdt et Eck qui ont noté que la mortalité par nouvelles manifestations ulcéreuses était importante après la G.E. et nulle après la R. p.e. La stabilité des résultats de la R.p.e. a été signalée également par Flôrcken, Koennecke, Môrl ; ce dernier a examiné un grand nombre de malades à 2 ans de distance et note que les échecs de la G.p.e. ont presque toujours été précoces.

Pototschrig affirme que les résultats éloignés sont à peine différents de ceux de la résection classique : sur

23 suivis, 21 ayant été réexaminés par l’auteur, on compte 1 échec, 1 résultat médiocre et 21 guérisons définitives (dont 5 avec conservation du pylore).

Finsterer et Cunha sur 307 résultats éloignés qu’ils ont rassemblés obtiennent 293 guérisons datant de trois à quatorze ans, qui ont poids, nourriture et occupations normales.

Haberer lui-même, qui est par principe partisan de la G.E. dans les rares ulcères inextirpables, reconnaît que les ulcères récidivants sont plus rares après R. p. e. qu'après G.E.

Bôrger ayant pratiqué 18 R. p.e. et 14 G. E. a obtenu de meilleurs résultats à longue échéance par la première opération. Les succès de la G. p.e. sont de même qualité que les succès de la résection radicale. La G.E. lui a donné plus d'échecs dans les ulcères inextirpables du duodénum que dans d’autres ulcères. Il admet que les ulcères justiciables de la R. p. e. sont ceux qui guérissent le moins bien par G. E.

Bürk, sur 26 cas suivis, obtient 25 résultats excellents et durables, de même qualité qu'après résection radicale. Hollenbach, Bürkle (clinique de Lexer), Gütig sont du même avis. Sur 11 opérés de R. p.e. du service du professeur Cunéo, Marx en a revu 8 qui tous avaient un très bon résultat clinique et fonctionnel.

Les résultats des examens (malheureusement pas assez éloignés) des R.p.e. de M. Cadenat sont exactement de même qualité que les résultats des résections radicales. Nous avons eu l’occasion de revoir un bon nombre de ces derniers. Ce qui nous a le plus frappé dans toutes ces interventions, c’est la régularité des résultats et l’'uniformité des réponses, et c’est ce qui fait la différence entre ces résections et la G.E. Par celle-ci on a obtenu un bon nombre de résultats parfaits ; mais ces succès restent irréguliers et incertains ; il y a de nombreux résultats médiocres et des échecs graves. Puig y Sureda a noté, il y a longtemps, cette différence entre les résultats des résec-

tions et ceux des opérations de dérivation, à savoir que les premières ne donnent presque pas de résultats moyens, intermédiaires, alors que les secondes en donnent beau- Coup.

Chimisme gastrique.

Le chimisme gastrique après R.p.e. pour U. D. n’a pas été étudié aussi souvent ni sur des séries aussi importantes que le chimisme après résection «radicale ». Au congrès de Varsovie de 1929, Puig y Sureda a déclaré que Panachlorhydrie s'établit moins souvent après R.p.e. qu'après duodéno-gastrectomie. Il donne les chiffres suivants : lorsque l’ulcère est laissé, l’acidité chlorhydrique hbre est supérieure à 1 dans 66 % des cas, tandis qu'après ablation de l’ulcère, le même taux ne s’observe que dans 25 % des examens. Mais ces données sont assez anciennes déjà ; elles concernent peut-être ces R. p. e. que l’on a pratiquées pendant quelques temps, malgré les avertissements de Finsterer : étroites, avec anastomoses incorrectes. Surtout elles ne donnent pas de précision sur la conduite visàa-vis du pyrlore.

Or l’état de l’antre pylorique domine évidemment le problème du chimisme gastrique après R. p. e. Ainsi Meyer, Burgdoff et Grossmann, dans 12 observations où le pylore et une partie de l’antre ont été conservés, trouvent 5 fois de l’acide chlorhydrique (41,7 %). L’acidité n’est observée que dans 20 % des cas où le pylore a été enlevé. Sten Friberg, ayant examiné après un an et après cinq ans ses opérés de R. p.e., a constaté que dans les cas où le pylore avait été enlevé, l'HCI était absent (sauf dans 1 cas), tandis que si le pylore était abandonné on trouvait quatre fois de l'HCI libre (et 2 de ces cas avaient un bon résultat). L’acidité restait la même à des examens répétés à plusieurs années d'intervalle. Friedemann écrit qu'après R. p. e. l’acidité est identique à celle qui suit une résection large ordinaire, si l’on a enlevé le pylore. L’abaissement est moins impor-

tant si l’on garde le pylore ; l’auteur en conclut qu’une grande résection avec conservation du pylore ne donne guère mieux qu’une résection étroite. Friedemann rapporte en outre une observation curieuse :

Un homme de 41 ans est soigné puis opéré, pour une dyspepsie hypochlorhydrique suivie de longue date. L’exploration au cours de l'intervention et la gastrotomie exploratrice ne découvrent aucune lésion. Puis les examens chimiques du suc gastrique enregistrent un changement : l'HCI monte. En même temps se développent des signes d’ulcère. L'intervention montre un énorme ulcère tenant à la vésicule et au pancréas. La R.p.e avec ablation du pylore est suivie d'une chute de la chlorhydrie.

Dans un autre cas, Friedemann ayant fait une large résection conservant le pylore, l'acidité post-opératoire fut élevée (71/83). Ulcère jéjunal peptique. Excision du pylore. Chute de l'acidité (0/15). La guérison date de huit ans.

Le inême auteur a publié des schémas qui montrent le parallélisme étroit entre l'hypoacidité et les récidives sur 138 cas récidivés. Les résections ne peuvent suffire que quand elles diminuent l'acidité. C’est pourquoi Friedemann est un adversaire résolu de la conservation du pylore dans les R. p. e.

Jacobovici, lors de ses premières interventions qui conservaient une portion de mudueuse antrale, a observé après l'opération une hypoacidité temporaire, suivie deux ou trois ans après d’hyperacidité. Depuis qu’il détruit la muqueuse antrale, ses R.p.e. sont suivies d’hypoacidité stable.

Dans 7 cas de R.p.e., Kirschner a obtenu l’anachlorhydrie. Finsterer l’a trouvée dans « presque tous» ses examens. Burkle, Fischer, Hollenbach, Zuckschwerdt ont eu les mêmes résultats. Sur les 11 cas du service du Professeur Cunéo réunis par Adrianopoulos, 1 seul présente de l’'HCI libre. Tomada (de Fukuoka) a examiné le sue gastrique de 22 R.p.e. Il a obtenu labaissement de lPacidité aussi bien dans les 16 cas avec conservation que dans les 6 cas avec ablation du pylore. Dans la première série (16), l'HCI libre était nul dans 9 cas, peu élevé dans 6, élevé temporaire-

ment dans 1 cas. Il serait intéressant de connaître la iméthode de recherche de FHCI (histamine, Ewald ?) Tout ceci concorde bien avec les résultats de Smidt. Cet auteur a étudié le chimisme gastrique de 111 opérés, et a comparé le taux de l’acidité avec les dimensions des pièces opératoires dont les limites avaient été déterminées histologiquement. C’est ainsi qu’il a trouvé dans 26 cas de résection médiogastrique de l’HCI libre de façon constante. Sur 54 résections antrales complètes il y avait 2 fois seulement de l’'HCI libre. Sur 31 résections antrales incomplètes l'HCI libre fut retrouvé 16 fois.

Tous ces chiffres sont concordants. Si l’on admet, avec Leriche, que le problème du traitement chirurgical des ulcères est avant tout un problème de réduction d’acidité, et avec Friedemann que l’on ne voit jamais en pratique se développer un ulcère sur un estomac anachlorhydrique, on peut légitimement conclure que la guérison d’un ulcère est pas fonction de l’ablation de la lésion mais de la perfection de l’exérèse de lantre, aussi bien à droite qu’à gauche. La conservation d’un taux élevé d’acidité aussi bien par gastrectomie insuffisante vers la gauche (malgré l’ablation de la zone juxta-pylorique) que par gastrectomie abandonnant à droite une portion d’antre (malgré l’étendue de l’exérèse vers la gauche) constitue à cet égard un argument décisif.

Examens radiologiques.

Les examens radiologiques des malades opérés de B.p.e. n’apportent pas de renseignements bien particuliers. La plupart du temps, comme il nous a été donné de l’observer, si l’antre n’est pas conservé, le transit de la baryte se fait exactement comme pour une résection ordinaire ; c’est-à-dire que le mode de lanastomose, le sens, la situation, le siège de la bouche ont beaucoup plus d'importance à cet égard que le fait de conserver ou d'enlever l’ulcère duodénal. Finsterer signale cependant

que sur 523 résections gastriques examinées radiologiquement, il n’a eu qu’un reflux rétrograde dans le duodénum. C'était justement un cas de R.p.e.; ultérieurement, se développa un ulcère jéjunal peptique.

De même, Zuckschwerdt et Eck, chez Enderlen, ont vu deux fois un remplissage rétrograde du duodénum chez un malade dont l’ulcère duodénal avait été laissé en place. Enfin, Mandl, ayant pratiqué en 1929 une R. p. e. avec ablation du pylcre, constata un remplissage rétrograde qui allait de pair avec des troubles fonctionnels persistants. Une réintervention ne montra pas de nouvel ulcus ; l’auteur, pour éviter le remplissage, fit une suture rétrécissant l’anse afférente. Le remplissage disparut, et l’état du malade fut amélioré.

Finsterer dit que si on abandonne l’antre le remplissage rétrograde a une grande importance. Marx signale le danger probable du remplissage rétrograde pour la solidité de la fermeture duodénale. Si l’antre est conservé, ce: trouble mécanique doit exciter la zone réflexogène alcaline. Enderlen, Freudenberg et Redwitz ont constaté que: dans le cul-de-sac exclu le remplissage rétrograde facilite Faccumulation de ferments tryptiques qui rendent difficile la cicatrisation de l’ulcère laissé en place.

Aubert, sur 10 R.p.e., ne connaît qu’un échec :

C’est un homme de 54 ans, opéré il y a quatre ans, qui s’est remis à souffrir peu de temps après son opération. Il est venu me voir 1l y a quelques mois et nous avons fini par trouver, je pense, la cause de ses douleurs. Il a un léger reflux duodénal grâce auquel est apparue sur plusieurs clichés, au niveau du poignon duodénal, une tache qui semble bien être une niche ulcéreuse. Par contre, le moignon gastrique et l’anastomose paraissent normaux, sans signes d’ulcère peptique. Le reflux a montré la niche ulcéreuse persistante ; on est en droit de se: demander s’il ne joue pas un rôle dans la persistance de cet ulcère, et un rôle essentiel. On ne peut évidemment émettre à ce sujet qu'une hypothèse : elle me paraît cependant bien séduisante, »