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Ainsi les dangers d’un remplissage rétrograde paraissent ici plus sérieux que jamais. La R.p.e. demande, plus. qu'une autre résection, une anastomose parfaite.

Les échecs des R. p.e.

La dégénérescence des U. duodénaux est un fait rarissime. Le risque de cancérisation d’un U. D. abandonné (après gastrectomie ou simple G. E.) n'intervient donc pas dans le pronostic ultérieur. On peut cependant noter avec Zuckschwerdt que la cancérisation de la bouche d’anastomose gastro-jéjunale est possible après G. E. pour ulcère (3 cas). On n’en connaît aucun exemple après KR. p.e.

Les hémorraägies tardives après R.p.e. sont peu nombreuses. Zuckschwerdt en a observé un cas, deux ans après l'intervention, Tomada a publié une observation au sixième mois et une autre après deux ans. Kappis signale une autre observation ; il précise que cet accident est resté solitaire, et que la suite de l’évolution a été favorable. Ces faits sont difficiles à interpréter. On peut penser qu’ils ont la valeur de formes hémorragiques d’ulcères peptiques comme dans le cas de Hollenbach. Mais la preuve n’en est pas souvent faite.

Il est intéressant de rapprocher cet accident des hémorragies tardives survenant après d’autres interventions pour ulcères gastro-duodénaux. Après une exclusion haute pour U. D. inextirpable, un malade de Bergeret refuse le second temps (d’exérèse antrale). Il mourut d’hémorragies intestinales (obs. IX de la thèse de Guiheneuc). Une autre statistique de Bergeret (étudiée par Suchmann) nous rapporte d’autres faits intéressants. D’abord il apparaît que c’est en l’absence de tout ulcère récidivant que lon a observé les hémorragies les plus importantes. Après la G. E. quatre fois sur sept le point de départ de Phémorragie était une gastro-jéjunite secondaire. Enfin, des ma-

RC n

nifestations de la maladie ulcéreuse, l’hémorragie paraît une de celles sur lesquelles la G. E. a le moins d’action. Ces données qui font aussitôt penser aux gastro-jéjunites hémorragiques équivalentes à certains ulcères expérimentaux, ont un intérêt pratique. La fréquence réelle de ces accidents après la G. E. leur existence possible, mais tout à fait exceptionnelle après les R.p.e., constituent un argument non négligeable en faveur de cette dernière méthode, et un rappel des insuffisances possibles des résections gastriques.

Les anémies ne sont évidemment pas plus fréquentes après la R.p.e. qu'après toute autre résection gastrique large. On doit cependant signaler que Sten Friberg, se fondant sur les travaux de Meulengracht et le siège dans les glandes pyloriques des facteurs anti-anémiques, voulut tirer un argument de ces données en faveur de la conservation du pylore. Comme pour ruiner cette opinion étrange, il relate cependant deux de ses propres observations où la conservation du pvlore n’a pas empêché l’éclosion d’une anémie hypochrone.

Les troubles. — Avant d'étudier les ulcères peptiques jéjunaux consécutifs aux R.p.e., il semble utile de dire un mot des troubles légers ou graves, d’allure souvent imprécise, que les statistiques alignent dans les colonnes des «résultats médiocres >» des «échecs sans ulcère jéjunal ». Si l’on élimine de ces catégories les malades qui présentent sans discussion le «syndrome du petit estomac », on doit reconnaître que ces troubles sont encore mal connus, mal classés et surtout différemment interprétés par ceux qui les ont décrits : gastrites, périgastrites lacunaïires ou généralisées, gastro-jéjunites subaiguës, gastro-jéjunites hémorragiques, stomites, sténoses post-inflammatoires de la bouche...

On ne peut manquer de noter que ces troubles grèvent le pronostic des G. E. beaucoup plus que celui des résections. Et que, à cet égard, les R. p. e. sont sur le même

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ye

plan que les résections radicales. Finsterer et Cunha aïfirment que l’anastomose Hofmeister-Finsterer ne donne pas plus de 5% de cas troubles. Puig y Sureda admet qu'après résection gastrique, il n’y a guère de résultats moyens, intermédiaires. La majorité des statistiques publiées de R. p.e. ne donne pas 5 % d’échecs en dehors des U. peptiques. Presqu’aucune ne dépasse 10 à 12 %. Tandis que les échecs des G. E. pour ulcus (en dehors des U. jéjunaux) comptent pour un pourcentage élevé dans les statistiques de Starlinger, de Zuckschwerdt, de Jaeger, de Ishihara, de Church et Hinton, de Bergeret (thèse de Suchmann), etc.

Les ulcères jéjunaux. — Le problème des ulcères jéjunaux après R. p. e. est un problème crucial. Nul ne conteste actuellement que les ulcères jéjunaux sont beaucoup plus fréquents après G. E. qu'après résection large. Personne ne peut nier non plus qu'aucune intervention chirurgicale comportant une gastro-jéjunostomie n’en est à coup sûr protégée. Il s’agit de savoir, en ce qui neus concerne, avec quelle fréquence la gastrectomie abandonnant l’ulcère est suivie de cette grave complication, et dans quelles conditions.

Les données fournies par la littérature sont difficilement utilisables. Les polémiques violentes qui ont, en Europe Centrale, opposé les partisans et les adversaires de la R.p.e., l'emploi de statistiques énormes et peu démonstratives, l’utilisation perpétuelle des mêmes observations d'échecs qui sont publiées par différents auteurs n’ont guère contribué à éclaireir ce point. Dans le chapitre intitulé «la lutte autour du pylore > on a déjà aperçu un aspect essentiel de la question. Il s’agit maintenant de trancher le problème dans son ensemble.

Dans un article fondamental des Archives für Kl Chir. (1930, p. 582), Finsterer pose le problème en comparant les résultats éloignés des R. p. e. et des G. E. Il affirme que sur 90 R. p. e. il n’a eu que 5 ulcus jéjunaux, ce qui fait malgré

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tout 6 %. Il signale des échecs qu’on lui a imputés comme ulcères jéjunaux et qu’il met sur le compte de Palcoolisme invétéré des malades, ou d’une appendicite chronique. IT conclut qu’étant donné le tvpe des ulcères qu’il traite par la R. p.e. il préfère, chaque fois que cela paraît utile, conserver le pylore (ce qui entraîne un pourcentage de 7,7 ulcus jéjunaux). D'ailleurs, malgré cette légère augmentation des ulcères jéjunaux, le résultat éloigné global resterait meilleur dans le cas où le pylore a été conservé ; l'explication qu’il en donne, «sauf coïncidence », ajoutet-il, est que dans plusieurs cas où il avait enlevé le pylore, l’auteur avait gardé en place une ancienne G. E., et qu’ainsi on avait prélevé vers la gauche moins d’estomac que d'habitude. De plus, dans deux cas de gastrectomie large avec abandon du pylore, il y avait une altération de la vésicule. La guérison fut acquise après une intervention secondaire où l’on enleva la vésicule et le pylore abandonné. Et pour clore la discussion il utilise une autre statistique personnelle, également singulière, faite de 25 G. E. avec 7 morts et 8 ulcères jéjunaux sur les 18 résultats éloignés. Finsterer conclut qu’il n’y a pas d’assimilation possible entre la R.p.e. qui lui donne 6,7 % d’échecs et la G. E. qui lui en donne cinq fois plus (30 %). Il envisage dans des cas difficiles une résection large en deux temps « qui peut être pratiquée par un chirurgien peu entraîné » et qu'il n’a lui-même exécutée qu’à l’occasion. Quant aux excisions de muqueuse elles lui paraissent indiquées quand on a gardé beaucoup de pylore, ou qu’on a été trop économique dans la résection gastrique, ou enfin quand on n’a pas pu terminer par l’anastomose correcte.

Peu après, Denk, dans un article du Zbl. f. Ch. (1931, p. 2178), qui sera le point de départ d’une longue discussion, réunit 398 cas de R. p.e. appartenant à plusieurs chirurgiens, et suivis de 4,30 % d’ulcères jéjunaux. Il fait remarquer que toutes les R.p.e. ne sont pas identiques, que trop longtemps on a fait des exérèses économiques, et que depuis l'extension de lablation gastrique vers la

gauche et l’excision muqueuse systématique, le nombre des ulcères jéjunaux avait diminué. |

Haberer reprend à cette occasion ses arguments déjà anciens et déclare que la gastro-entérostomie est une opération plus simple qui ne donne pas plus d’ulcères jéjunaux que la R. p.e. et qui a l’avantage d’être une opération bien connue, dont on a suivi des milliers de cas, tandis que les résections avec abandon de lulcère sont encore peu nombreuses et trop récentes. Et partant de chiffres anciens de Finsterer, il déclare que ce dernier avoue 11,3 % d’ulcères peptiques après R. p. e. Il ajoute qu’il a traité un grand nombre d’ulcères peptiques après des R. p.e. exécutées par d’autres que lui, qu’en fin de compte les R. p. e. présentent autant d’inconvénients théoriques que l’opération d’Eiselsberg. De sorte que même si le pourcentage des ulcères jéjunaux après KR. p.e. n’est pas supérieur à celui des G. E., il faut malgré tout préférer la G. E. (qui est une mauvaise opération), parce que le traitement des ulcères jéjunaux est plus facile après la G. E. Haberer reproche à Denk l'obscurité de ses propos (ce qui est au moins curieux de sa part) et cite de nombreux auteurs qui lui donneraient raison, comme Kalk, Redwitz, Enderlen, Nissen, Meyer, Noetzel, etc.

Le groupe de Denk, Flôrcken, Finsterer ne manquera pas de répondre que si Haberer voit tant d'échecs de la R. p.e., c’est que sa haute réputation lui amène « tous les laissés pour compte de la chirurgie gastrique ».

Cette polémique va se prolonger pendant des années, chacun apportant son avis en l’agrémentant de remarques historiques, statistiques ou critiques. On apprendra ainsi que Von Haberer est devenu partisan des résections 2/5 qu’il avait combattues peu auparavant, et qu’en 1935, il a trois fois été amené à exécuter une R.p.e. en enlevant le pylore (Orator, Zbl., 1933, p. 1093).

Ailleurs Haberer écrira qu'après R.p.e. comme apres G. E. on a vu des U. D. qui ne se cicatrisaient pas et devenaient pénétrants. « Cela est d’ailleurs plus rare après

en ie

R.p.e. qu'après G. E.». Finsterer insistera sur la facilité de la R. p.e., opération excellente < pour un chirurgien de petit hôpital provincial >. Denk conclura qu’il faut enlever d'autant plus d'estomac à gauche qu’on aura laissé plus de pylore à droite.

Zuckschwerdt demande qu'on ne compare les uleus jéjunaux après G. E. et après R.p.e. que lorsqu'ils sont consécutifs à des U. D. initialement de même type. Et citant la statistique d’Enderlen, il constate que dans 34 % des cas lulcère initial n’a pas été guéri par G. E., alors que dans un seul cas seulement il en fut de même après R.p.e. et il remarque que dans 35 % des cas de G. E. il aurait été possible de faire une R. p.e. Enfin, d’une revue générale de la littérature, Zuckschwerdt et Horstmann re- Hiennent le chiffre de 26 ulcères jéjunaux après 1.834 R. p.e. revues, ce qui fait 1,8 %, chiffre extrêmement bas. Ils notent que les échecs sont tndiscutablement moins fréquents après R. p.e. et apparaissent relativement plus tôt, enfin que les résultats paraissent plus stables qu'après GE.

Cette analyse assez fine des échecs de la R.p.e. est confirmée par la majorité des auteurs. Adrianopoulos, sur 496 R.p.e. avec conservation du pylore, note 12 ulcères jéjunaux (2,1 %). Avec ablation du pylore 356 cas donnent 1 ulcère jéjunal (0,28 %), et 982 imprécis 16 ulcères jéjunaux (15 %). Sur 365 cas plus récents que nous avons rassemblés, il y a 13 uicères jéjunaux (5,6 %).

Si l’on étudie le détail des observations d’ulcères jéjunaux après RP. p.e., on constate rapidement qu’une cause précise peut être invoquée dans la majorité des cas ; l'échec ne survient pas fortuitement, presque toujours on en retrouve la raison :

Par gaästrectomie étroite. —— Friedemann dit qu’il ne connaît pas d'exemple d’ulcère jéjunal après R. pe. si l’on a enlevé le pvlore. Il en rapporte par contre plusieurs observations lorsque le pylore a été conservé. Môürl est pres-

que du même avis, en faisant remarquer toutefois qu’un certain nombre d’ulcères jéjunaux après ablation du pylore sont dus à une gastrectomie trop étroite à gauche. Finsterer a récemment confirmé cette opinion en apportant sa statistique dulcères jéjunaux après R.p.e. Il en a 8 observations, dont la moitié concernent des malades opérés par lui la première fois. Or sur ces 4, 3 avaient été opérés avant 1920 à une période où il faisait une résection assez étroite de l’antre (anatomique). Et la réintervention réséquant une grande quantité d’estomac s’est montrée efficace. « Au cours des dernières années, je n’ai plus observé d'ulcères jéjunaux après une R. p. e. ».

Makkas et Marangos écrivent de même que la meilleure prophylaxie des ulcères jéjunaux si la résection gastroduodénale se trouve impraticable est la R.p.e., pourvu qu’elle soit très large (vers la gauche). Pototschnig, sur 21 R: p.e. qu'il a réexaminées, a observé 1 ulcère: jéjunal, guéri par résection d’une tranche gastrique à gauche. Il les rapproche des observations d’ulcères jéjunaux après gastrectomies ordinaires.

Santv, rapportant un cas d’U. I. P. après R. p. e., signale que la première intervention avait été insuffisamment étendue du côté fundique puisqu'il a pu faire une gastrectomie d’une certaine importance. De telle sorte que «les conditions réalisées chez ce malade se sont, somme toute, rapprochées beaucoup d’une simple exclusion dont on connaît toute la nocivité ».

Gütig, Hollenbach, Finsterer et Cunha, Pauchet ont publié des observations identiques. Gosset, dans son rapport au Congrès de Chirurgie en 1931, cite les chiffres suivants : sur 26 R. p.e. auxquelles on a enlevé seulement le fiers de l'estomac, il y a 19 guérisons, 2 améliorations, 3 ulcères jéjunaux réopérés, 2 ulcères jéjunaux probables. Et sur 28 R. p.e. à qui on a enlevé la moitié de l'estomac, il y a 16 guérisons, 6 améliorations, 4 ulcères jéjunaux, 2 ulcères duodénaux récidivants. Jacobovici écrit qu'il voyait des ulcères jéjunaux lorsqu'il faisait des R.p.e. étroites et

HO RREe

qu’il n’en voit plus maintenant qu’il résèque plus large-

ment.

Par conservation du pylore... — Plus haut ont été cités des cas de Schramm, de Friedemann, etc... où l’échec d’une R.p.e. était en rapport avec la conservation du pylore. Moreno cite d’autres échecs où la même cause peut être invoquée. Ainsi, dans un cas de Charrier et Gutmann.

Ha... Arthur, 36 ans, est opéré en février 1932 d'U. D. perforé. Suture et G. E. Quatre mois après, ulcère jéjunal. Le 22 novembre 1933, réintervention (Charrier). On trouve la bouche très adhérente au mésocôlon. Le colon adhère à l’ulcère qui a les dimensions d’une pièce de 50 centimes et occupe l'angle -droit de la bouche. Il y a un autre petit ulcère en regard du premier sur la muqueuse jéjunale. Résection de la bouche, fermeture du grêle sans réséquer le bord mésentérique. La cicatrice de l’U. perforé adhère fortement au foie, on fait une R. p.e. à travers l’antre pylorique. Gastrectomie large. Anastomose type Finsterer.

Va bien jusqu'en 1935. Puis apparition de nouvelles douleurs péri-ombilicales. Ulcère jéjunal peptique de l’anse différente, démontré par la radio et soigné par Soluprotine et Laristine sans grand effet.

Une autre observation des mêmes auteurs montre que la conservation du pylore n’entraîne pas foujours un ul- -cère jéjunal, mais que l’existence d’un ulcère jéjunal est habituellement reliée à une cause.

Mme S. R..., 50 ans, est opérée en 1934. à Lima pour U. D. R. p. e. très limitée avec Polya trans-mésocolique.

Six mois après, douleurs, ulcère jéjunal de l’anse efférente.

Intervention le 12 novembre 1935 (Charrier). Grosse masse indurée constituée par le côlon transverse, la bouche de F'anse anastomosée, ganglions mésocoliques et mésentériques volumineux. La libération de la bouche met à jour un large ulcère pénétrant dans le mésocôlon au ras du transverse. Cet U. du diamètre de un franc, siège sur la face antérieure de l’anse “efférente, juste au-dessous de la bouche. Résection du grêle et anastomose bout à bout. Il reste assez d’estomac pour enlever

en bloc l’anastomose et une portion d'estomac de 7 cm. sur la P. C. et 12 cm. sur la G. C. Nouvelle anastomose type Finsterer. Le pylore et le bulbe duodénal qui n'avaient pas été enlevés sont souples et sans signes d'U. en activité. L'opération ayant été fort pénible, on les laisse en place.

Revu en novembre 1936, Mme S.. était en très bon état, ‘quoique suivant mal son régime.

Les causes sont réunies dans l'observation d’Oppolzer :

En homme de 34 ans, avait subi pour U. D. inextirpable une gastrectomie gardant le pylore et sa muqueuse. Un ulcus peptique jéjunal apparut. A la réintervention on constata que le moignon gastrique conservé était volumineux. On en réséqua une manchette de 4 travers de doigt, et on enleva le fragment antropylorique, guérison.

Conclusions.

Les faits sont concordants. Il est démontré de façon indiscutable que dans les ulcères jéjunaux après R.p.e. on peut habituellement mettre en cause, soit une conservation du pylore, soit une exérèse trop étroite de l’estomac, toutes interventions qui laissent en place une portion de muqueuse alcaline. Aussi bien du côté proximal que du côté distal, la conservation d’une partie de la zone antro-pylorique est ou peut être néfaste.

Ceci est acquis par l’expérience convergente d’un très grand nombre de chirurgiens. Ceci est vérifié expérimentalement par Redwitz dont les résections annulaires segmentaires ne troublent ni l’ensemble ni les phases de la sécrétion de l’estomac réduit ; et par Kelling et Dahl qui, dès 1918, notaient que la chlorhydrie dépendait des portions pyloriques restantes.

Dès lors, il est peu important que des statistiques aberrantes s’efforcent de démontrer le contraire, que des succès cliniques après conservation d’une portion d’antre aient été publiés. Konjetzny et Kastrup ont ainsi utilisé la R. p. e. avec une technique simplifiée : ils laissent le pylore en place, et parfois une partie adjacente de l’antre, ils ne

A. MONSAINGEON d

résèquent pas la muqueuse pylorique, ils font une gastrectomie étroite. Et sur 35 malades revus, ils signalent 25 résultats excellents, 5 bons et 6 mauvais (17 %), sans un seul ulcère peptique. Comme pour démontrer la faible valeur de leur statistique, ils la rapprochent de celle de Henle : ce chirurgien, sur 22 opérés suivant la technique d’exclusion pylorique d’Eiselsberg, avait obtenu 15 très bons et 3 bons résultats, 4 mauvais sans un seul ulcère peptique. Or tout le monde (et Eiselsberg en particulier) a reconnu le danger des exclusions pyloriques et cette statistique de Henle n’est pas plus démonstrative que celle de Konjetzny.

Il est clair que la R.p.e. donne des résultats très comparables à la gastrectomie dans la mesure où l’opération pratiquée se rapproche de la résection radicale large. Or bon nombre d'échecs, d’insuccès répétés, de statistiques défavorables ont été rapportés, et presque toujours par le contexte on s'aperçoit que la résection gastrique a été minime, et qu’en fait il s’est agi d’une « pylorectomie » ou d’une «résection segmentaire ». Comme l’a écrit Leriche, «on voit certains opérateurs, qui, évidemment, n’ont pas lu Finsterer, déclarer, qu'ayant essayé la R. p.e., ils y ont renoncé à cause de ses médiocres résultats, pour revenir à la gastrectomie large. Gastrectomie large : Y a-t-il plus large que le Finsterer type, si on met à part la question pylorique ? Je ne le crois pas ».

Les résultats discordants qui ont été publiés et qui remontent pour une grande part au début de la méthode, sont vraisemblablement explicables par les grandes différences qui séparaient en réalité des interventions classées sous un même nom. Si l’on ne retient que les observations les plus soigneuses et les plus précises des interventions correctes, on doit reconnaître l’uniformité des résultats et leur grande analogie avec ceux de la résection « radicale ». La conservation de l’ulcère (comme son ablation isolée) n'est presque rien. C’est la résection gastrique qui est tout.

Techniques et indications.

Indications générales.

On a vu plus haut l'importance capitale du temps d'exploration chirurgicale et les diverses manœuvres proposées pour la réaliser. On s’attachera par cette «étude rapide et minutieuse de l’état des lieux et des ressources qu'on peut en tirer > (Pauchet) à ne commencer une résection complète que si l’on est sûr de pouvoir la terminer. Les R.p.e. « de nécessité » sont dangereuses entre toutes. Peut-être, pour les éviter, vaudra-t-il mieux en cas de doute accepter d'emblée une R.p.e. «de choix» qui apportera un facteur de sécurité immédiat et selon toutes chances assurera l’avenir. On ne peut pas, sous prétexte de refuser la «R. p. e. de nécessité », accepter la technique de Melchior. Ce chirurgien a proposé en effet de réséquer le duodénum sans s’occuper des possibilités de suture. Les moignons duodénaux qui ne pourront être suturés seront simplement tamponnés. Cette manière de faire a été vivement attaquée, notamment par Nissen, qui a fait remarquer que «personne ne suivait» Melchior sur ce point.

Signalons toutefois que Friedemann intervenant pour l’ulcère D. est tombé sur une masse calleuse adhérente au cholédoque. Il a fait une R. p. e. enlevant le pylore. Mais il ne put fermer le duodénum. Il y mit un drain en gomme qu'il entoura d’un lambeau péritonéal emprunté au ligament rond. Le drain fut enlevé au treizième jour, le malade sortit guéri sans fistule au vingt-troisième jour.

La PR. p.e. étant décidée, divers problèmes se posent touchant l’anastomose et la fermeture du moignon duodénal.

Le rétablissement de la continuité digestive.

Presque toujours on terminera par une gastro-jéjunostomie suivant les techniques classiques. On a vu lintérêt majeur qu’il y avait à éviter un reflux duodénal. On choisira donc de préférence les techniques assurant une vidange correcte, comme celle de Hofmeister-Finsterer (voir thèse de Marx).

Il n’y a qu’un très petit nombre d'observations qui relatent une anastomose gastro-duodénale. Steinberg en rapporte deux cas qui auraient eu d’excellents résultats. Finsterer lui-même a publié en 1924 une technique d’anastomose gastro-duodénale termino-latérale qu’il a utilisée six fois, parce que le deuxième duodénum était long et mobile, les malades fatigués et, écrit-il, parce que «cela évite de nouveaux ulcères » ; malheureusement, quatre fois sur six l’exérèse gastrique fut moins étendue qu’à l’ordinaire et réduite à la moitié. Il y a un résultat inconnu, un résultat médiocre (le malade souffre s’il prend des aliments acides) et quatre guérisons. Il est singulier de constater que le créateur des gastrectomies «pour exclusion» ait proposé dans quelques cas de rétablir la continuité digestive sans «exclure» l’ulcère, et en ait obtenu de bons résultats malgré une résection gastrique peu poussée.

Le mode de fermeture.

Si le pylore est enlevé, et c’est le cas le plus habituel en France, la suture sera faite suivant l’un des procédés qui ont été utilisés et discutés, notamment à l’Académie de Chirurgie lors des débats récents.

RSR

Drainage.

La question du drainage se pose alors. Finsterer est un partisan résolu du drainage lorsque le pylore est enlevé. Etant données les habitudes de ce chirurgien, ceci est un indice parmi d’autres de la haute gravité des ulcères qu'il abandonne. Finsterer écrit que lorsqu'on ferme sans drainage ces opérés, la mortalité devient plus forte qu'après simple G. E. ; et il rapporte cinq cas de morts dont trois par péritonite et un par déhiscence duodénale ayant entrainé un abcès sous-phrénique à contenu biliaire. Par contre, après drainage, il y a eu quatre fois une fistule duodénale ; pour lui, ces fistules prouvent l'utilité du drainage. On lui a répondu qu’elles étaient dues au drain et aux mèches, mais cela est difficile à démontrer, et la guérison de ces malades doit malgré tout être mise à l'actif de cette précaution. Drainage et exécution soigneuse d’une anastomose gastro-jéjunale correcte, évitant le reflux, tels paraissent être les deux procédés techniques auxquels Finsterer attache dans ce cas le plus d'importance.

Des modifications ont été proposées à cette conduite. Felsenreich fixe le drain au moignon duodénal. Finocchietto, pour assurer la sécurité du moignon duodénal, le fixe à la paroi péritonéale antérieure. Del Valle fait plus : par une incision paramédiane transrectale il va chercher le moignon et l’amarre à la paroi qu’il laisse ouverte en regard grâce à un tamponnement de gaze. Ces auteurs semblent très satisfaits de la sécurité que leur procurent ces procédés.

Si l’on décide de garder une portion de zone pylorique, le drainage perd une de ses raisons d’être et ne paraît être utilisé que dans des cas rares où la suture paraît douteuse, ou encore lorsque le drainage est systématiquement employé à la suite de toutes les gastrectomies, et de façon temporaire. Car, en principe, l'avantage de la conservation du pylorique est de donner une sécurité parfaite du côté

He

des sutures. Sauf exception (ainsi les cas d’ulcères préperforatifs dont on a vu plus haut les soins dont ils doivent être entourés}, on aura le drainage moins facile qu’à l’ordinaire.

Destruction de la muqueuse.

Le problème technique le plus important est celui de la destruction de la muqueuse antrale conservée. Tous les auteurs sont d'accord sur sa nécessité, encore qu'ils ne donnent guère de renseignements sur sa possibilité.

On sait que Mintz, le premier, en 1916, avait proposé

des excisions de muqueuse antrale dans les ulcères. Peu après, Kelling complétait les exclusions d’Eiselsberg par une ablation de la muqueuse, en vertu des théories d'Edkins.

“Enfin, Finsterer, en 1918, adapta cette technique à sa méthode. D’innombrables variantes en ont été publiées, surtout depuis le travail de Wilmans (1926) et la mise au point de Drüner (1931). On peut les réduire en pratique à deux types :

Dans un premier type, avec Finsterer, Parlavecchio, Fischer, on dissèque le tube muqueux sans ouvrir sa lumière ; cette dissection est généralement peu hémorrasique (Bürkle) et facile (au moins à distance du pylore). Elle peut être faite à partir d’une incision de la paroi antérieure de la zone pylorique conservée, ou à partir de la tranche de section distale de l’estomac, avec ou sans rebroussement de la paroi séro-musculaire ; elle est terminée par une section de la muqueuse, le plus loin possible, La plupart des chirurgiens lient la muqueuse avant de la sectionner et d’en invaginer le moignon dans la lumière duodénale. Aubert n’est plus de cet avis : «contrairement à ce que je pensais et faisais au début, il est inutile et peutêtre dangereux de lier le moignon muqueux avant de le sectionner. Ce faisant, après qu’on a fermé de façon étanche la base musculo-séreuse par un bon enfouis-

sement, On aurait créé une cavité close dans laquelle, jusqu’au lâchage de la ligature du moignon muqueux, s’accumulerait le suintement hémorragique de la face profonde de la muqueuse décollée. Je trouve dans ce mécanisme explication des vomissements qui, pendant les quarante-huit premières heures, ont suivi la dernière résection pour exclusion chez laquelle j'avais lié le sommet du cône muqueux avant de le sectionner. Il vaut mieux laisser la muqueuse ouverte, ce qui permettra au suintement de s’écouler vers le duodénum ». La suture de la séro-musculaire est alors très facile et assure une grande sécurité. Une variante de la méthode est celle de Biancalana (service d’Uffreduzzi) qui ne conserve qu’une languette antro-pylorique séro-musculaire postérieure, qu’il rabat en avant de la suture duodénale. Avec ce procédé il ne reste qu'une partie du pylore, pas de muqueuse, pas de sphincter contractile, et la fermeture est assurée. Steinberg a publié une technique analogue.

Un second type de destruction de la muqueuse a été proposé par Jacobovici et n’est qu’une adaptation à l’estomac de la mucoclase vésiculaire de Pribram. Jacobovici fait une section au thermo de la paroi antérieure du duodénum et du pylore et après examen de l’ulcère détruit au bistouri électrique la totalité de la muqueuse accessible, jusqu’au contact de ja musculeuse et <en mordant un peu sur le sphincter pylorique ». Les lambeaux de séro-musculeuse sont fermés par capitonnage.

Lorsque la mucoclase va jusqu’au delà de Pulcère, elle finit par déborder le cadre des R.p.e., car après la cicatrisation le fond de l’ulcère ne communiquera plus avec la lumière digestive. Mais il semble que bien souvent la. destruction au thermocautère ne puisse être aussi étendue. Fischer a reproché au procédé de Jacobovici de traumatiser dangereusement la région de l’ulcère, d’être assez ‘compliqué et enfin de ne pouvoir être utilisé lorsque la paroi antérieure est friable. Achilles a proposé de modifier la mucoclase en plombant constamment le fond de:

None l’ulcère grâce à la séro-musculeuse antérieure. Dans ces. conditions il en a obtenu constamment de bons résultats.