INCONVÉNIENTS

On manque de données précises sur la manière dont sont supportées les excisions et destructions de Ia muqueuse. Plusieurs auteurs en admettent sinon les dangers,. du moins les inconvénients.

Il semble que le plus gros soit de léser la vascularisation et la nutrition du moignon pylorique à qui est confiée la sécurité de la suture (Zuckschwerdt). Tomada a étudié expérimentalement ces faits et conelut que l’extirpation de la muqueuse entraine de telles lésions vasculaires de la sous-muqueuse que la cicatrisation du moignon en est. altérée.

Finsterer cite un cas de Pauchet où les troubles circulaioires auraient été responsables de la mort. Doberer publie en détail un cas qui paraît assez démonstratif. Il s’agit d'une R.p.e. exécutée dans de bonnes conditions, mais avec dissection de la muqueuse du pylore conservé. Or les suites furent troublées par une hémorragie, puis la mort survint au sixième jour par désunion de la suture: distale. La seule interprétation, étant donnée l’importance de la manchette et l’étendue de la dissection muqueuse: pylorique de protection, est pour Doberer une nécrose par vascularisation insuffisante.

Enfin Matyas-Malyas rapporte une observation qui paraît unique dans la littérature.

Un homme de 39 ans est opéré, pour un ulcère douloureux et hémorragique. A l'intervention on découvre un épaississement de toutes les parois de l'estomac. Près du pylore existe un conglomérat sténosant et adhérant au foie, aux voies biliaires, au pancréas et à tout le voisinage. On résèque les 4/5 de l’estomac et on conserve une partie de la région pylorique. La muqueuse antrale est enlevée aussi loin que possible et sulurée par un surjet à la soie. Le pylore est fermé en deux plans, plus. une épiplooplastie.

Après des suites assez simples, au onzième jour, apparaissent brusquement des douleurs vives, une grosse altération générale: des signes de péritonite généralisée provoquent une laparotomie d'urgence.

Il existe une péritonite généralisée, avec du pus, des fausses membranes, et pas de bile (il n'y a donc pas insuffisance des. sutures fermant la lumière duodénale). Or, l'exploration du moignon pylorique montre qu'il en sort un liquide trouble sans bile.

Après tamponnement, mèche et drain, le malade guérit.

Matvas-Matyas admet qu'entre la suture de la muqueuse et la suture de la séro-musculaire a persisté une cavité close dont le contenu n’a pu s’évacuer par le duodénum étant donnée la sténose pylorique, et s'est donc épanché dans le grand péritoine.

Cela fait au total un assez maigre compte d’accidents dus à l’excision de la muqueuse. Etant donnée la diffusion que paraît avoir cette méthode en Allemagne, le nombre est restreint des échecs qui lui sont imputés. Mais on ignore malheureusement si les excisions muqueuses sont toujours praticables. Les figures qu’en donnent les articles ou les traités sont d’une simplicité étonnante. On ne serait pas étonné si, bien souvent, ces excisions étaient limitées à la zone la plus facilement décollable et partant incomplètes. Bürkle conseille l'emploi de la curette coupante pour détacher les muqueuses adhérentes. On comprend que ces techniques, malgré leur utilité et leur inocuité habituelles, n’aient pas séduit les chirurgiens français. Enfin certains auteurs comme Haberer admettent (sans grande preuve) que l’appareil nerveux de lestomac musculeux pourrait suffire à déclencher la phase chimique de la sécrétion fundique. Auquel cas la destruction de la muqueuse alcaline serait insuffisante.

Indications.

L’ablation de la muqueuse n’est donc pas sans incertitudes. On a vu un peu plus haut que d’autres reproches

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d’inélégance pouvaient lui être opposés. De fait, quelles qu’en soient les modalités techniques, les excisions de muqueuse antrale n’ont guère été admises en France. Et cependant la conservation antro-pylorique paraît condamnable. Elle expose trop gravement à la pénible complication qu'est un ulcère jéjunal pour être employée volon-: üers. Et si l’on en revient à l’ablation systématique du pylore, la mortalité remontera aussitôt, On n’a pas le droit d'accepter légèrement cette aggravation du pronostic ; même pour des cas rares et vraiment difficiles. Surtout si l’on décide d'abandonner l’ulcère, c’est un devoir très strict d'assurer lhémostase et les sutures gastro-intestinales de telle sorte que l’ablation de parties (à peu près) saines de l’estomac ne soit pas une cause de mort.

A rester dans ce dilemne de la « lutte autour du pylore », on a peu de chances d'aboutir à une décision valable. Trop de questions de goût, de tempérament, de séries orienteront vers des solutions alternées, d’où il sera difficile de dégager après coup une leçon.

Il semble qu’il y ait mieux à faire. Si l’on accepte comme fin première des R. p. e. un maximum de sécurité et comme fin dernière un minimum d’ulcères jéjunaux, il faudra trouver plusieurs tvpes de solutions. Chaque fois que la R.p.e. avec ablation du pylore semble s’annoncer comme aisée et sûre, elle sera pratiquée. Si, au contraire, un doute sur sa sécurité apparaît, et qu’on soit tenté de garder le pylore (en enlevant la muqueuse !), on devra songer à une autre solution. L’exclusion haute de Bergeret devra être envisagée.

On sait que cette méthode consiste à exclure la région antrale, en sectionnant l’estomac complètement, et loin sur la gauche, comme pour une résection gastrique large ; puis à fermer la tranche distale ; enfin à faire une anastomose gastro-jéjunale du type habituel. De la thèse de Guihéneuc et des documents plus récents que M. Bergeret a bien voulu nous confier, il ressort que lexclusion haute entraîne rapidement une transformation locale de la ré-

gion pyloro-duodénale ulcéreuse ; cette transformation qui demande trois semaines à un mois environ et qui paraît bien devoir être mise sur le compte de l’«exclusion », permet une ablation facile de la pièce d’estomac et du duodénum qu’il aurait été dangereux d’enlever peu auparavant. Si cette exérèse secondaire n’est pas pratiquée, au premier temps de guérison locale succède habituellement un deuxième temps d’aggravation avec apparition d’un ulcère jéjunal peptique. On touche là du doigt, mieux encore que pour la simple gastro-jéjunostomie, l’action bivalente d’une opération qui guérit une phase de la maladie en facilitant l’éclosion de ses phases ultérieures.

Quel serait donc l’avantage de substituer aux R.p.e. avec conservation du pylore, l'exclusion haute type Bergeret ?

Le risque immédiat, d’ailleurs très faible, paraît être sensiblement le même ; le risque éloigné est très différent. Si l’on décide de faire une gastrectomie et de conserver le pylore, on ne réinterviendra que devant un échec patent. Sauf nécessité de réfection de paroi ou d'intervention sur les voies biliaires (Finsterer), le signal de l’ablation antrale est une complication fort grave, à mortalité élevée : l’ulcère jéjunal peptique. Si l’on décide, au contraire, de faire une exclusion haute, on sait immédiatement et en toute certitude qu’il faudra réintervenir dès que la guérison paraîtra amorcée. Cette réintervention nécessaire, décidée dès la première opération par le chirurgien et imposée par lui au malade pour un motif de sécurité facile à expliquer, est pratiquée dans les conditions les plus favorables. L’acceptation délibérée d’une chirurgie en deux temps pour la cure d’ulcères duodénaux dangereux allie le maximum de sécurité au maximum d'efficacité.

Mais il est clair que lorsque la multiplication des temps opératoires n’apparaîtra pas comme indispensable, chaque fois qu’une suture duodénale correcte pourra être assurée sans conserver la zone pylorique, la chirurgie en un temps reprendra ses avantages indiscutables. La résection gas-

trique large avec abandon de l’ulcère suffira à guérir la maladie, dans des conditions presque aussi favorables que la résection gastro-duodénale dite radicale.

Indications géographiques.

C’est ce que commencent à admettre un grand nombre de chirurgiens en dehors de l’Europe centrale. Chose curieuse, cette faveur grandissante en Europe occidentale, aux Etats-Unis, en Sud-Amérique va de pair avec une certaine réserve manifestée à l’égard de cette opération dans son pays d’origine. Ce fait s’explique d’ailleurs aisément par l'engouement indiscutable dont a été l’objet la R. p. e. entre 1930 et 1935. Il est facile de saisir cet engouement par la lecture des articles plus récents. Depuis la diffusion de la technique de Nissen et avec les définitions rigoureuses des U. inextirpables suivant la mode actuelle, lemploi de la R.p.e. paraît s'être restreint.

La R. p.e. n’est plus un « truc commode » pour terminer toutes les résections gastriques difficiles. Mais son emploi judicieux a rendu de grands services à beaucoup de chirurgiens. En pays de langue allemande, ses plus fervents protagonistes sont avec Finsterer, Florcken, Friedemann, Denk, Dobcrer, Enderlen, Zuckschwerdt, Eck, Horstmann, Becker, Starlinger, Oberniedermayer, Hammesfahr, Payr, Plenk, Kirschner, Harms, Breitner, Kalk, Doberauer, Eiselsberg, Reichel, Koenig, Schwarz, Frangenheim, Schnitzler, Schramm.….

En Russie, sauf Koch (d’Odessa), son emploi ne paraît pas très développé. II ne semble pas que Youdine utilise. La résection radicale paraît avoir fait beaucoup de progrès. Ses résultats sont beaucoup plus stables que ceux de la G.E. (Polissadova et Toprovere). Galpern va jusqu’à admettre que lexcellence des résultats de résection gastroduodénale a fait abandonner la R. p.e.

En Yougoslavie, Vinek vient d’en réunir 214 cas. II estime que cette opération a eu le mérite dans de nom-