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breux cas de permettre une utile résection et d'améliorer les guérisons.

En Roumanie, la R.p.e. est utilisée, au moins à Cluj.

À Athènes, Makkas et Marangos reconnaissent que la meilleure prophylaxie des U. jéjunaux est, après la résection radicale large, la R. p.e.

En Italie, une propagande active est menée par Casini, par Giorgio Pototschnig (de Vicence) et par Cavina (de Florence). Biancalana (élève d'Uffreduzzi, de Turin) écrit que ces dernières années la méthode qui n'avait pas jusque-là obtenu grand succès, gagne du terrain. Les observations en restent isolées (Donati, Culmone..) Mais plusieurs chirurgiens comme Chiassi, Alessandri, Valdoni, Ciminata lui sont peu favorables et préfèrent encore la G. E. lorsque l’ulcère duodénal paraît difficile à réséquer.

En France, la méthode a été introduite par MM. Delore et Okincyzc en 1928. Elle semble cependant avoir été pratiquée auparavant par Pauchet qui en publiait 36 cas personnels en 1929 contre 58 gastro-duodénectomies. Pendant de nombreuses années, Delore à Lyon, Aubert à Marseille, en ont été les principaux défenseurs. À Paris, J. Ch. Bloch a rappelé plusieurs fois son utilité tandis que M. Okinezyce, tout en reconnaissant ses avantages, s’est efforcé d’en limiter les indications aux cas strictement nécessaires. Les statistiques françaises les plus importantes sont, avec celles de Delore, celles de Cunéo, Senèque, J. Ch. Bloch et Oberlin (rapportées par Adrianopoulos), celle de notre maître M. Cadenat (14 cas), celle de M. Moure (25 observations) et surtout celle de Leriche (42 cas). Il en existe encore bien des observations isolées ou peu nombreuses, comme celles de Charrier, de Jean Duval, de Denis, etc.

En Belgique, on en connaît peu de défenseurs. Neumann ‘admet la méthode sans en préciser les indications.

En Hollande, Schoemaker en paraît le principal partisan, tandis que Hustinx en est l’adversaire déterminé. Celui-ci a dû l’employer une fois, à cause des adhérences -de l’ulcère aux voies biliaires.

En Suède, Sten Friberg, Rolf Euren en ont apporté de nombreuses observations. Celles du premier prennent d'autant plus de valeur que ses malades ont été réexaminés avec soin pendant plusieurs années et que la stabilité des résultats parait remarquable. Erik Brattstrom (Lund) a souligné avec des documents très solides la bonne qualité des résultats éloignés des gastrectomies. Pallin a fait en Norvège un bon nombre &e R. p. e. Les malades ont été réexaminés de deux à huit ans après. Les résultats n'étaient à aucun point de vue inférieurs à ceux dela résection radicale.

En Esthonie, Kirnmann a exécuté 13 R.p.e. Il en fait beaucoup moins depuis qu'il a appris les techniques de suture duodénale de Nissen et de Bsteh.

Par contre, en Angleterre, nous ne connaissons pas d’observations publiées de R.p.e. Le courant en faveur de la gastreciomie comme traitement habituel des ulcères n’a pas modifié le débat qui pour les U. D. inextirpables reste limité à la gastrectomie «radicale» ou la G.E. Seuls Hurst et Stewart écrivent dans leur traité que les ulcères pénétrant en profondeur et adhérent de tous côtés sont ceux dans lesquels la G.E. est souvent inefficace. Leur ablation est difficile. « La résection pour exclusion de Finsterer est probablement la meilleure solution ».

Aux Etats-Unis, au contraire, un certain mouvement se dessine en faveur de la R.p.e. Plusieurs auteurs comme May, Graham s’en sont déclarés partisans. Marshall et Kieffer, Lewisohn, Steinberg ont publié des statistiques qui plaident pour l’abandon de lulcère et la gastrectomie. Parallèlement, la G.E. a été fortement attaquée ces dernières années (voir la série d’articles des Annals of surgery, 1930, et en particulier Hartwell et Felta, Horsley, Gatewood, Douglas, Berg, et des articles plus récents comme ceux de Means, de Church et Hinton...)

An Canada, la R.p.e. ne semble pas utilisée. Dans un article récent sur le traitement chirurgical des ulcères duodénaux, Saint-Jacques (de Montréal) n’y fait pas allusion.

Par ailleurs, PAmérique du Sud, grâce à Finochietto,. Soie, Donovan, Cames et Zeno, Insua aux discussions à Ja Société de Chirurgie de Buenos-Ayres (Ceballos, Pavlowsky) commencent à avoir une grosse pratique de cette intervention.

Katsuya et Yamada, Tomada (de Fukukoa) ont publié, au Japon, des articles qui parlent en faveur de la R. p.e. Is y reproduisent surtout les arguments et les statistiques d’origine allemande,

D’autres auteurs comme Ishihara (de Tokio) avaient peu auparavant souligné les insuffisances des G.E. dans le traitement des ulcères au Japon.

La lecture d’un grand nombre d’articles et d’observaüons donne à croire qu’il v a en réalité d’assez grosses différences entre les types d’ulcères d’un côté, et entre les différentes interventions qualifiés R. p.e. de l’autre.

Les variations géographiques de la maladie ulcéreuse sont bien connues. En 1931, Leriche notait «ce fait incontestable que lulcère et la gastrite sont plus fréquents et plus graves dans les pays ou l’alimentation est grossière,. d'insuffisante qualité, trop abondante, trop monotone, mal préparée. L’ulcère est certainement plus commun et plus grave en certains pays que dans d’autres. Il a été d’une extraordinaire fréquence dans les périodes de famine qu'ont connus certains pays d'Europe récemment. Il est plus rare et moins sévère qu'ailleurs dans le pays de Brillat Savarin où l’on cultive un peu partout l’art de bien manger ». Walters et Snell, au retour d’un voyage en Europe, ont écrit aux Etats-Unis que la région où l’on trouvait le plus d’ulcères calleux était certainement l'Europe centrale. Beaucoup de chirurgiens ont noté ou discuté le fait (Benedict, Jacobovici, Koch, Lewisohn, Milone, Sten Friberg, Papin et Wilmoth..) Ces différences ne sont pas sans conséquence. Elles entraînent des différences appréciables: dans la résécabilité des ulcères duodénaux. Le pourcentage des ulcères inréséquables n’est done pas immuable d'un

De

pays à l’autre, ni même probablement dans un même pays, parmi les différentes catégories de population.

Mais cette cause de variation mise à part, il ne fait pas de doute que tous les chirurgiens n’ont pas compris de la même façon les indications, la technique, les procédés de Finsterer. Les abandons démesurés d’une bonne partie de l’antre et les résections gastriques étroites sont assez connues ; comme l’a dit Leriche : «il y a beaucoup de R. p.e. que Finsterer renierait ».

Enfin, dernière cause d'erreur, il y a bien peu de chirurgiens qui aient pu étudier à plusieurs reprises et à longue échéance leur opérés comme le font beaucoup de Scandinaves, d’Américains et quelques Allemands. Ce dernier fait influe probablement sur plusieurs statistiques.

De telle sorte qu’il devient très difficile de juger globalement les résultats d’une opération qui n’est pas appliquée de la même façon ni aux mêmes malades. Mais si les chiffres doivent être prudemment additionnés et interprétés, il n’est pas inutile de demander aux chirurgiens qui revoient leurs malades leur opinion sur la qualité des guérisons obtenues. Or, un certain accord paraît se faire entre les chirurgiens, non pas tant sur les indications que sur les suites éloignées ; la plupart admettent que la guérison est bonne, que les résultats sont réguliers et uniformes, et que les aléas post-opératoires immédiats ne doivent pas faire oublier l’immense service que rend une opération qui, dans les cas les plus graves, évite des dégats presque irréparables, et donne une qualité de guérison du même ordre que celle des gastrectomies dites radicales.

Les gastrectomies abandonnant l'ulcère,

Dans les ulcères hémorragiques.

Il né s’agit pas de discuter le moins du monde le problème des indications opératoires au cours des hémorragies gastriques ulcéreuses. Le seul problème qui se pose ici est le suivant : lorsqu'on a choisi d’intervenir dans un but d’hémostase sur un ulcère saignant et que l’on découvre en cours d'opération un ulcère duodénal difficile à réséquer, quelle décision opératoire doit-on prendre ? Quel secours la gastrectomie laissant l’ulcère en place peut-elle apporter ?

A priori, il ne paraît pas logique au cours d’une intervention à visée d’hémostase d'abandonner l’ulcère, point de départ supposé de l’hémorragie. On peut cependant remarquer que dans toutes les statistiques une forte proportion d'U. D. hémorragiques a dû être traitée par des méthodes indirectes. Figarella qui attaque vigoureusement dans sa thèse les cautérisations, les plicatures, les sutures, la gastro-entérostomie, apporte un grand nombre d’observations d'U. D. adhérents pour lesquels une G.E. seule a paru praticable. Immédiatement nous devons conclure que la condamnation de principe qui frappait la R.p.e. n’a qu’une valeur relative ; rien ne s’oppose & priori à ce que cette intervention se montre supérieure à la G.E. On peut même remarquer que le R.p.e. peut avoir une action directe dans un de ces « ulcères calleux qui saignent de façon muqueuse » (Papin et Wilmoth).

Ces derniers auteurs, bien qu’ils n’étudient pas directement les indications éventuelles de cette opération, font

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des remarques qui posent bien le problème : « C’est précisément dans les cas où l’intervention sera la plus utile qu’elle sera le plus difficile techniquement ; c’est certainement dans les U. calleux ayant ouvert un vaisseau important que l’opération sera la plus justifiée, mais c’est là aussi qu’elle réclamera le plus d’expérience opératoire. » Et plus lein : « Au niveau du duodénum, la gastroduodénectomie est théoriquement parfaite, mais pratiquement grave dans la plupart des mains. Si elle paraît difficile, on aura la ressource de la compression (plicatures. ou tamponnement) ou de l’exclusion associée à une G. E. »